对侧翼点入路手术治疗眼动脉段动脉瘤

孙 勇 史锡文 张佳栋 梁庆华

河南省人民医院神经外科 郑州 450003

2008－01－2012－02，我院采用对侧翼点入路手术治疗合并眼动脉段动脉瘤的双侧多发动脉瘤8例。现报告如下。

1 临床资料

8例患者中女6例，男2例；年龄39～67岁，平均47.3岁。其中双侧眼动脉段瘤4例，眼动脉段动脉瘤合并对侧出血责任动脉瘤4例，对侧出血责任动脉瘤为后交通动脉瘤3例，大脑中动脉瘤1例。临床表现为：头痛5例，视力障碍、视野缺损4例，动眼神经麻痹4例。术前Hunt－Hess分级0级2例，Ⅰ级2例，Ⅱ级3例，Ⅲ级1例。CT显示脑蛛网膜下腔出血6例，体检发现2例。所有病人均行头部CTA或DSA检查，经对侧翼点入路手术治疗的眼动脉段动脉瘤瘤体直径4～11mm，平均7mm。

2 治疗方法

对未破裂动脉瘤采取择期手术（本组2例），其余破裂动脉瘤根据具体情况采取早期或延期手术。根据术前影像学资料选择手术入路侧，判断出血责任动脉瘤，综合考虑病人情况、瘤颈位置、动脉瘤、视交叉前池大小决定一期夹闭合并眼动脉段动脉瘤的双侧动脉瘤。优先夹闭入路侧动脉瘤。（1）入路侧动脉瘤夹闭：均采取单侧翼点入路显微外科手术，充分咬除蝶骨嵴外侧，剪开硬膜，广泛打开外侧裂蛛网膜，打开颈内动脉池和视交叉池，释放脑脊液至脑压下降满意，显露颈内动脉、视神经，寻找确认动脉瘤并暴露瘤颈。夹闭同侧眼动脉段瘤要切开前床突和视神经管硬脑膜，磨除或咬除前床突及视神经管上壁，切开硬脑膜环，暴露床突段颈内动脉，解剖动脉瘤近侧部分颈内动脉。夹闭同侧后交通动脉瘤要注意后交通动脉的保护。夹闭大脑中动脉瘤要由近及远的分离显露颈内动脉、M1段及其分叉部。小心分离动脉瘤颈并夹闭（图1）。（2）对侧眼动脉瘤夹闭：进一步打开视交叉池，终板池及对侧颈动脉池，切开视神经管口上缘镰状硬脑膜韧带，分离对侧视神经粘连，轻柔向外牵拉视神经，在视交叉前间隙内，经过对侧视神经下方，探查眼动脉起始部，解剖分离载瘤动脉的远近心段，显露对侧眼动脉瘤瘤颈，选择合适的动脉瘤夹夹闭动脉瘤。

3 结果

夹闭入路侧动脉瘤后，8例患者中7例行手术夹闭对侧眼动脉瘤颈，1例行肌肉包裹加固。1例患者同时行去骨瓣减压。术后CTA复查示包括眼动脉瘤的双侧多发性动脉瘤消失，载瘤动脉通畅。本组无死亡术后6个月随访，用格拉斯哥预后评分（GOS）评价手术效果，其中恢复良好（GOS5级）6例，中度残疾（GOS4级）2例。无死亡病例。

4 讨论

眼动脉段动脉瘤发生率占颅内动脉瘤0.5%～11.0%，多数来源于颈内动脉眼段的两个分支：眼动脉和垂体上动脉［1－2］。具有多发性，有在对侧部位对称发生的现象，临床表现多以头痛，视力视野障碍、蛛网膜下腔出血为表现［3］。对于多发动脉瘤，如能一次手术夹闭所有的动脉瘤，可以免除二次手术，对于降低患者的致残、致死率及医疗负担，提高治愈率有重要的临床应用价值。

眼动脉段动脉瘤常见的手术入路为经同侧翼点入路。而大约7 9%的眼动脉起源于颈内动脉上内侧面，对于最常见的视交叉下型眼动脉段动脉瘤来说，动脉瘤位于视神经下方，颈内动脉眼段内侧，向内侧突出，经同侧入路手术显露瘤颈比较困难，因为同侧视神经和前床突的阻碍，术中多需磨除同侧前床突，打开视神经管及硬膜环，然后牵拉颈内动脉和视神经才能显露瘤颈。此过程可能损伤视神经、动眼神经或颈内动脉，导致相关并发症。对于ICA眼段内侧动脉瘤，对侧入路提供了更好的暴露，术中对视神经的牵拉降低到最小程度，且不用磨除ACP，可使瘤颈显露充分，利于夹闭，不失为一种相对安全简单的手术方法［4］。

自从Yasargil等［2］在1977年首次应用对侧入路夹闭眼动脉瘤后，国外多位学者对此入路进行了临床和解剖研究，充分肯定其临床应用价值，国内关于对侧入路夹闭眼动脉瘤的临床报道不多。Vajda等［5］通过大量的眼动脉瘤临床对侧手术病例证实，对于严格选择的双侧多发的眼动脉瘤病例，对侧入路是合理安全而且有效。

对于双侧多发动脉瘤，术前要根据动脉瘤的形状、大小、出血部位及临床体征等确认责任动脉瘤，优先处理责任动脉瘤［6］。以责任动脉瘤侧为首选手术入路侧，同时谨慎选择一期夹闭对侧动脉瘤。部分眼动脉瘤适合对侧入路夹闭。眼动脉瘤对侧入路的术前选择非常重要，应结合临床表现和影像学检查综合评估。病例选择：（1）宜选择Hunt－Hess分级Ⅳ级以下病例，脑肿胀及脑血管痉挛相对轻，易于显露［7］。蛛网膜下腔出血、粘连及脑肿胀均会影响手术的操作。（2）存在一次手术夹闭双侧动脉瘤的可能性，术前应用三维DSA和CTA检查详细了解动脉瘤及其与周围解剖结构的关系，判断对侧入路夹闭的可能性。（3）对侧动脉瘤未破裂，因为动脉瘤破裂后，病变周围粘连重，分离瘤颈困难，危险性加大。（4）对侧动脉瘤不大，显露瘤颈容易。对于较大的动脉瘤采用对侧入路，首先可能会遇到瘤顶，即使增加对周围结构的牵拉，也很难清楚地暴露瘤颈，而且增加了操作的危险性。（5）评估视交叉前池的大小，包括前后及左右径。kak－izawa等［8］为对侧入路夹闭眼动脉段动脉瘤设定了6个参数，作为衡量动脉瘤周围结构位置关系的指标，提高了对侧入路选择的可靠性和科学性。（6）对侧动脉瘤主要向内侧面突出。Fries等［9］认为 起源于内侧、上内侧或上部使视神经向上、上外侧、外侧移位的动脉瘤 亦可采取对侧入路。如瘤体指向外侧，不宜选择对侧入路夹闭。

对侧入路夹闭眼动脉瘤术中操作深度增加，必要时可旋转手术台来获得直视效果。注意骨窗不宜过小，并使前中颅窝尽可能低的显露，利于牵开脑组织，扩大手术野。应用加长的显微器械、动脉瘤钳以及多种型号的动脉瘤夹有利于对侧动脉瘤的夹闭［8］。不要刻意选择经对侧入路夹闭眼动脉瘤，对侧入路夹闭眼动脉瘤有一定风险和难度。主要是：（1）术中动脉瘤破裂处理困难。（2）动脉瘤近端显露和近端颈内动脉阻断困难。（3）操作位置深，狭小，可能损伤细小穿支血管。

对侧入路夹闭眼动脉瘤手术区路径深，可视范围小，结构复杂，操作困难，需要手术医师有娴熟的技巧和应对意外情况的能力。对于经过严格选择的眼动脉段动脉瘤病例，对侧入路是合理安全而且有效的。

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