中医疗法防治青光眼视神经损害的临床观察

胡 瑛 张丽霞 宿蕾艳 杨 华

青光眼是一组以特征性视神经萎缩和视野缺损为共同特征的疾病，目前已成为继白内障之后的第2位致盲性眼病。随着对青光眼认识的不断深入，青光眼患者的视神经保护已成为国内外眼科学者的研究热点，中医药在这方面具有多组分、多靶点、整体化的治疗优势。本文以分别接受中医、西医治疗的眼压已控制的青光眼患者为研究对象，对其临床资料及视野、视力疗效进行回顾性分析，评价中医治疗对青光眼视神经保护的效果，总结证型分布。

1 资料与方法

1.1 研究对象

中国中医科学院眼科医院1997年—2010年门诊及住院的开角型青光眼及慢性闭角型青光眼患者83例（164只眼），眼压均控制在目标眼压水平，并有早中期视野损害。根据治疗方法的不同，分为中医治疗组和西医对照组。中医治疗组共49例（97只眼），男 29例，女 20例；20～40岁 8例，41～60岁 15例，60岁以上 26例；视野平均缺损 （mean defect，MD）（8.35±0.72） dB；视力（国际标准视力表）0.1～0.3 者12只眼，＞0.3～0.6者24只眼，＞0.6者 61只眼。 西医对照组共34例（67只眼），男 18例，女 16例；20～40岁 3例，41～60岁 10例，60岁以上 21例；MD（8.67±0.85）dB；视力 0.1～0.3者 10只眼，＞0.3～0.6者 16只眼，＞0.6者41只眼。2组治疗前性别、年龄、视力、视野差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准：（1）有慢性闭角型青光眼或开角型青光眼病史者。（2）经手术或药物治疗眼压控制在目标眼压水平者。（3）口服中药煎剂联合静脉滴注中药提取物，或单纯使用西药治疗的患者。

1.2.2 排除标准：（1）眼压失控者。（2）临床上已确诊的晚期青光眼患者，仅存中心10°以内的管状视野。（3）伴心肝肾功能不全、糖尿病、高血压病者。（4）高度近视者。（5）同时使用其他可能影响青光眼病情药物者。（6）妊娠期或哺乳期妇女。

1.3 证候分型标准

参照曾庆华主编《中医眼科学》〔1〕的证型标准：（1）气虚血瘀证：视物昏矇，视野缩小，伴有面色萎黄，神疲乏力，少气懒言，动辄汗出，食少便溏，舌暗淡苔白，边有瘀斑，脉细。（2）肝肾不足证：视物不清，视野日渐缩窄，伴有头晕耳鸣，腰膝酸软，口燥咽干，舌淡苔少，脉细。（3）肝郁气滞证：视物日渐昏曚，视野缩小，情志不舒，胸闷嗳气，食少纳呆，口苦，舌红苔黄，脉弦数。

1.4 治疗方法

1.4.1 中医治疗组：口服中药，配合静脉滴注具有活血通络作用的中药提取物注射剂。肝肾不足型予杞菊地黄丸、左归丸加减等，常用覆盆子、菟丝子、楮实子、枸杞子、山萸肉、黄精，熟地黄等。气虚血瘀型予补阳还五汤加减等，常用生黄芪、当归、川芎、丹参、红花、桃仁、熟地黄等。肝郁气滞型予丹栀逍遥散加减等，常用牡丹皮、栀子、当归、柴胡、茯苓、白术、香附等。

1.4.2 西医对照组：局部应用降眼压滴眼液及口服维生素类药物。

1.5 观察指标

观察2组药物治疗前后矫正视力和视野变化。视野检查应用Octopus 101全自动视野分析仪，静态阈值检查，白/白光视野检测方法，采用G2程序，Goldmann Ⅲ视标，背景光 4 asb（1 asb=0.3183 cd/m2），视标持续时间100 ms，每一个视野均检测中心30°内59个点。

1.6 疗效判定标准

治疗3个月后进行疗效评价。

1.6.1 视力疗效：（1）好转：视力提高2行以上。（2）稳定：视力变化＜2行。（3）恶化：视力下降＞2行。无光感至光感计2行，光感、手动、指数、0.02、0.04、0.06、0.08、0.1 间隔均计 1 行。

1.6.2 视野疗效〔2〕：（1）恶化：①出现新缺损。 ②缺损进一步加深≥10 dB，③暗点扩大范围≥3个相邻点，丢失值≥5 dB，④视野恶化伴随视盘相对应改变。（2）稳定：相关数值变化介于恶化和有效之间。（3）好转：②、③项各值出现相等数值的正向改变。

1.7 统计学方法

采用SPSS13.0统计软件，计数资料用卡方检验，T＜5时，用fisher确切概率法，进行统计分析。

2 结果

2.1 中医治疗组证型分布

在中药治疗观察组49例（97只眼）中，肝肾不足证有29例（57只眼）（58.8%），气虚血瘀证有15例（30只眼）（30.9%）；肝郁气滞证有 5例（10只眼）（10.3%）。

2.2 视力疗效

中医治疗组好转10只眼（10.3%），稳定84只眼（86.6%），恶化3只眼（3.1%）。西医对照组好转6只眼（9.0%），稳定55只眼（82.1%），恶化6只眼（9.0%）。2组差异无统计学意义（P=0.266）。

2.3 视野疗效

中医治疗组中好转18只眼（18.6%），稳定75只眼（77.3%），恶化4只眼（4.1%）。西医对照组好转3只眼（4.5%），稳定 51只眼（76.1%），恶化 13只眼（19.4%）。中医治疗组好于西医对照组，差异有统计学意义（P=0.001）。

3 讨论

临床研究发现，眼压控制在正常范围内后，仍然有1/3左右的青光眼患者视功能继续受损，西医目前主要使用维生素类药物及有视神经保护作用的降眼压滴眼液等治疗。很多药物仍在研究实验中，如钙离子通道阻滞剂、毒性氨基酸拮抗剂、一氧化氮合酶抑制剂等等。有研究表明，一些中药、中药复方或中药提取物等具有保护视神经，改善视功能等作用。如银杏叶提取物（EGb761）可能通过升高视网膜神经节细胞线粒体膜电位的途径影响线粒体的功能，并且可对抗谷氨酸兴奋性毒性，保护视网膜神经节细胞〔3〕。 石晶明、蒋幼芹等〔4〕发现灯盏细辛可对 N-甲基-D-天冬氨酸所致大鼠视网膜神经节细胞层（retinal ganglion cell layer，RGCL）神经毒性提供部分保护作用。祝枚东等〔5〕实验研究表明，复方丹参注射液可以改善慢性高眼压兔眼视神经轴浆流，增强视网膜血管和视神经的耐缺氧能力。

本文回顾研究的对象是开角型青光眼及慢性闭角型青光眼，相当于中医青风内障范畴。中医组采用口服辨证处方中药和静脉滴注具有活血通络作用的中药提取物治疗。关于辨证分型，现代学者的认识并不完全一致。邓晓辉等〔6〕将青风内障分为实证和虚证2类，实证包括肝郁、血瘀、水停，虚证主要为肝肾两亏或气血不足，认为临床患者多为虚实夹杂之证。余丽等〔7〕则认为本病主要分为肝胆火炽、肝郁气滞、阴虚阳亢3型。本临床观察显示，眼压已控制的青光眼患者主要以气虚血瘀、肝肾不足、肝郁气滞3型多见。气虚血瘀证主要使用补阳还五汤加减，肝肾不足证用杞菊地黄丸、左归丸加减，肝郁气滞证用丹栀逍遥散加减。配合静脉滴注的药物包括银杏叶提取物、川芎嗪和葛根素。银杏叶提取物的作用前文已有提及。葛根素具有扩张心脑血管，增加心脑血流量，及抑制血小板聚集，降低血液黏度，改善微循环的作用，还可调节血管内皮细胞功能、抑制缺血再灌注损伤以及清除自由基等。川芎嗪能对抗血小板聚集、解聚已聚集的血小板，具有扩张小动脉、改善微循环及增加脑血流量等作用。

西医治疗组予降眼压滴眼液及口服维生素类药物，不使用中药。治疗3个月后，中医治疗组的视野疗效好于西医对照组，视力疗效与西医组无明显差异，提示中医辨证治疗配合使用具有活血通络作用的中药提取物，对青光眼患者的视功能恢复具有一定效果。推测其疗效机制在于中药多组分、多靶点的整体治疗。2组视力疗效无统计学差异，可能与本课题选择的青光眼患者群有关，我们排除了晚期患者，入组患眼视力＞0.6的有102只眼，占总眼数的60%以上，此外也可能与样本数较少、治疗复查时间较短等因素有关。

目前对于中医治疗眼压已控制的青光眼尚缺乏统一的辨证分型标准、治疗方案和中医疗效标准，远期疗效也不明确，这些还有待于严格设计的大样本临床观察来解决。此外，我们的研究主要集中在临床方面，基础实验方面比较欠缺，需要在今后的研究中补充加强，以从微观上阐明中医疗效的机制所在。

[1]曾庆华.中医眼科学[M].北京：中国中医药出版社，2003：1.

[2]李凤鸣.中华眼科学：中册[M].2版.北京：人民卫生出版社，2005：1720.

[3]王云松，徐 亮，王津津，等.银杏叶提取物对培养大鼠视网膜神经细胞的保护作用[J].眼科研究，2006，24（1）：24-26.

[4]石晶明，蒋幼芹，刘旭阳.灯盏细辛对NMDA所致的大鼠视网膜神经元损伤的保护作用[J].眼科学报，2004，20（2）：113-117.

[5]祝枚东，蔡丰英.复方丹参注射液对慢性高眼压兔眼视神经轴浆流影响的研究[J].中华眼科杂志，1991，27（3）：174-177.

[6]邓晓辉，王明秀，张丽霞，等.青风内障中医治疗探讨[J].中国中医眼科杂志，2012，22（1）：63-65.

[7]余 丽，慕容仪，王幼生.原发性青光眼病员情况及辨证施护要点分析[J].广州中医药大学学报，2001，18（4）：359-360.