拔牙致双眼失明1例报告

颉瑞萍 韦企平

2北京中医药大学东方医院，北京100078

王某某，女，36岁。因双眼失明伴双侧肢体活动不利1年，于2011年7月11日入院。患者2010年6月于外院因智齿行“智齿拔除术”，术前用2%利多卡因局麻，术中切口出血较多，随即给予局部注射肾上腺素以止血，2 min后突然意识不清，心脏骤停。当时诊断为利多卡因过敏性休克。立即抢救，20 min后恢复自主心率，但意识、血压、呼吸未恢复。继而转院行脱水降颅压及呼吸机辅助等进一步治疗，因病情无好转，10 d后转院行右侧脑室引流术，20 d后自主呼吸恢复；拔除脑室引流管，但意识未恢复。88 d后（2010年9月）意识恢复，发现双眼视力仅为光感，4个月后（2011年2月）患者双下肢可自主活动，后多次行针灸、高压氧、肌肉注射神经生长因子、肢体康复训练等治疗，视力无变化。故来我院眼科，门诊以“双眼继发性视神经萎缩”收住院。眼科检查：视力：双眼手动/眼前，双眼球运动不配合，眼位正，结膜无充血，角膜透明，KP（-），前房中深，房闪（-），瞳孔等大正圆，直径 5 mm，对光反应迟钝，晶状体透明，玻璃体透明，眼底：双眼视盘边界清色苍白，黄斑中心凹反光不清。眼压：右20 mmHg，左12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。 全身情况：高血脂，双侧肢体肌力 4级，抗“O”（-），否认心血管病史。 头颅 MRI：双侧大脑半球枕叶、顶叶、颞叶见多发异常信号。诊断为继发性视神经萎缩，高脂血症。治疗上给予营养神经、改善微循环治疗，并配合益气养血中药及针灸治疗。之后经多次住院综合治疗，至最后一次出院时视力达到双眼0.01，眼底双眼视盘色苍白，边界清，筛板不见，C/D=0.3，黄斑光反射不清。在治疗过程中，经权威机构鉴定患者对利多卡因不过敏，考虑患者发病原因可能因局部注射时将肾上腺素直接注入血管而引起。

讨论

肾上腺素是由肾上腺髓质分泌的一种儿茶酚胺激素，小剂量低浓度时β受体对其较敏感，表现为皮肤黏膜毛细血管收缩，从而使局麻药的吸收速度减慢，提高局麻药在局部组织中的浓度，增强麻醉效果，在延长麻醉时间同时也可减少出血。另外，肾上腺素亦可表现为心肌兴奋增强，冠状动脉扩张，收缩压升高，所以大多数学者反对有心血管疾病的患者使用含肾上腺素的局麻药。拔牙是口腔科门诊的常见手术。手术中常用肾上腺素来做局部黏膜止血——将纱布浸以该品溶液（1∶20 000～1∶10 000）填塞出血处。 一般不良反应有心悸、不安、面色苍白、头痛等，当用量过大或皮下注射误入静脉时，可引起血压骤升、心律失常，严重者可发展为脑溢血、心室颤动而致死。在一项观察局部麻醉药物中加入不同浓度肾上腺素对拔牙患者影响的研究中〔1〕，作者报告了2例出现晕厥等全身不良反应病例，虽然2例患者推注麻醉药物前均做回吸且结果阴性，但由于推注中注射针头移动或针头斜面顶住血管壁等原因可能导致假性结果，因此作者认为这2例患者仍不排除局部麻醉药物直接注入血管的可能。多数学者认为，肾上腺素注入血管内，可提高局部麻醉药物的毒性，肾上腺素可促进局部麻醉药进入脑内，引起供给中枢神经系统的心输出量失调〔2〕。在本案例中，患者拔牙过程中出血过多，用肾上腺素止血没有用浸药棉片局部按压，而是将药物直接注入局部，肾上腺素很可能被误注入到血管内，从而引起严重的毒性反应，导致患者昏迷，大脑缺血缺氧，继而导致双眼视神经缺血缺氧发生视神经萎缩。

视神经萎缩是多种疾病的病理进程或结果。炎症、缺血、外伤、遗传、中毒、青光眼、肿物压迫、脱髓鞘疾病、营养障碍、先天因素等都可能导致不同程度的视神经萎缩。视神经萎缩根据其病理损害范围和程度不同，既可以是疾病的最终结果，也可能是病因尚未解除的病变过程〔3〕，前者病程长，病理损害广泛，视功能丧失已呈不可逆性；后者病程较短，病理损害相对局限或正在进展中，只要及时发现病因，有望控制病情或恢复一定视力。在本案例中，患者肾上腺素严重中毒反应导致患者视神经缺血缺氧时间较长，最终发生视神经萎缩，视功能受到严重损伤，虽经中西医结合积极治疗，终因伤情重且病程长，视力改善不理想。

[1]胡荣丽.局部麻醉药物中加入不同浓度肾上腺素对拔牙患者血压、心率影响的比较与分析[J].吉林医学，2011，32（10），1956-1957.

[2]邱蔚六.口腕颌面外科学[M].3版.北京：人民卫生出版社，1995：10.

[3]韦企平.应当加强对视神经萎缩的认识[J].中国中医眼科杂志，2011，21（1）：1-3.