张伟教授治疗特发性肺动脉高压经验*

卢绪香

(山东中医药大学临床学院，山东 济南250011)

吾师张伟教授系山东中医药大学附属医院中医肺病学泰山学者岗位特聘专家、博士研究生导师，业医近30 载，学验俱丰，擅长治疗各种原因引起的急、慢性肺病。现将吾师诊治特发性肺动脉高压的经验介绍如下。

1 肺病首言治肺气

中医理论认为，肺主气、司呼吸，主通调水道，朝百脉、主治节，而肺的生理功能的正常发挥有赖于肺气的宣降运动。肺宣降功能正常是气的形成和气机调畅的根本条件。吾师认为，肺病无不基于肺脏宣降功能失常，故诊治肺病首调肺气，虚则补之，闭则宣之，逆则降之，散则敛之。补虚首选黄芪，《珍珠囊》云:“黄芪甘温纯阳，其用有五:补诸虚不足，一也;益元气，二也;壮脾胃，三也……”现代药理研究［1］亦表明:黄芪注射液能够清除氧自由基以增加细胞对缺氧的耐受性，从而抑制肺动脉高压的发生，扩张因缺氧而收缩的肺小动脉管腔。另有研究［2］表明:黄芪注射液可以改善血液流变学，降低血液黏稠度，降低血小板聚集功能，从而改善微循环、肺功能，降低肺动脉压。吾师强调，黄芪补肺临床效果显著，但黄芪性甘温，不可冒然骤补，谨防生热恋邪，宜徐缓补进，表实邪盛者禁用。治疗特发性肺动脉高压，黄芪宜生用，常配伍党参、茯苓、炒白术、炒白扁豆、炒山药之品，增强其益气健脾利水之功效。另外，吾师谙熟药性，用药精准。肺的宣发和肃降是既相反又相成的矛盾运动，故恢复其宣降功能是治疗肺病的关键之一。吾师常用麻黄、桔梗、杏仁，宣降相宜，以恢复其宣降功能。另麻黄利水，杏仁润肠通便，桔梗善载药上行，各药在治疗特发性肺动脉高压中尽显其用，方显选药巧妙之处。若病久，肺肾亏虚，喘促不得续，药用五味子、炒白果等敛肺定喘。总之，吾师认为，治疗肺病宜宣降并用，或补，或敛，或有所偏重，通调肺气是治疗肺病的关键所在，也是治疗特发性肺动脉高压的基本治疗原则之一。

2 注重活血利水

特发性肺动脉高压的病理生理特征主要表现为肺血管广泛重构，肺动脉压力和肺血管阻力升高，以及右心负荷持续升高引起的右心肥厚及右心衰竭。结合其临床症状，特发性肺动脉高压归属中医学“喘证”“肺胀”“心悸”“水气病”等范畴。吾师认为，气虚为其发病的根本，痰瘀痹阻、水湿停滞为其重要病机。气为血之帅，气虚则无力推动血液正常运行，血失其所主，郁滞成瘀，痹阻脉络，不通则痛，故临床上可见胸闷、胸痛、口唇紫绀等病症。肺脾气虚，水液运化失常;瘀阻脉络，水液失其运行通道。水湿盛于里，泛滥不降，上凌心肺则胸闷、心悸;水湿蓄积，湿性下趋，故临床可见下肢水肿。治当活血化瘀、运气行水，药用丹参、川芎等活血化瘀，通利血脉，恢复气血运行之通道。据研究，丹参可扩张肺泡内动脉内径，减轻内皮细胞的损伤，抑制中膜平滑肌细胞表型改变和血管壁细胞的增生［3］，因而能防治肺动脉高压的形成。另丹参能明显抑制缺氧刺激肺动脉内皮细胞合成，分泌某些能促进PASMC(猪肺动脉平滑肌细胞)增生及胶原蛋白合成的细胞因子，使肺动脉发生结构重建的过程受到一定阻止［4］，从细胞水平阐明丹参阻抑肺血管构型重建的作用和降低肺动脉高压的机制。葶苈子“疗肺壅上气咳嗽，定喘促，除胸中痰饮”。方志坚等［5］研究发现:黄白糖芥苷(葶苈子所含强心苷之一)可以显著降低野百合碱所致的大鼠右心室收缩压与舒张压，以及肺动脉平均压。另有报道［6］显示:静脉注射葶苈子水提取物0．2 mg/kg(含生药2 g/mL)，能增加心室心肌收缩性和泵血功能，并能增加冠脉血流量，与静脉注射异丙肾上腺素10 μg/kg 的作用相似，但对心率、动静脉氧分压差，以及动静脉氧溶解度无明显影响，说明葶苈子水提取物具有显著强心和增加冠脉血流量作用，且不增加心肌耗氧量。车前子利尿通淋、清肺化痰，配合健脾渗湿利水之品，如茯苓、炒白术、炒白扁豆等，使利水而不伤阴，瘀去而气血得以补益。诸药相合，共奏扶正祛邪、标本兼顾之效。

3 祛痰以平为期

吾师分析，肺处阳位，为阳中之少阴。另肺主一身之气，以气为本，且气属阳，从肺脏自身生理功能特点来看，肺阳常有余而阴常不足，火为阳之征兆，故即使肺脏感受阴邪，如风寒犯肺、脾虚湿盛痰聚于肺，肺毒蕴积，随着时间的推移，往往易从化为热象，治当清肺热，药用寒凉。但是水湿停滞是特发性肺动脉高压的病机之一，湿为阴邪，遇寒则凝，古云“病痰饮者，当以温药和之”，若过用寒凉清肺化痰之品，易致水湿凝滞不化。吾师在选用化痰药时常选用川贝母、前胡、杏仁、桔梗等平和之品，寒温并用。Kozawa 等［7］观察了前胡乙醚提取物对豚鼠小肠的作用，发现其能竞争性地抑制Ca2+所引起的收缩，具有钙离子拮抗作用。席思川［8］报道:前胡对大鼠缺氧性肺动脉高压有逆转作用，并可使低氧所致肺泡壁高压肺动脉管壁重构，恢复管壁正常弹性，降低肺动脉高压。中医学认为，“肺为贮痰之器，脾为生痰之源”，吾师亦常从脾论治，以杜绝水湿之源，配伍健脾化湿祛痰之品，如茯苓、炒白术、炒白扁豆等。

纵观吾师诊治特发性肺动脉高压经验，既坚持辨证论治，又主张辨病与辨证相结合，遵古不泥古，复借鉴现代药理研究成果，用药精简，往往能达到事半功倍之效。

4 病案举例

患者，男，57 岁，2011 年12 月7 号初诊。主诉:劳力性呼吸困难3 a，加重伴双下肢水肿半个月余。现症:劳力性呼吸困难，胸闷，气促，平地慢行100 m即憋喘甚，轻微咳嗽，咳少量白痰，面色晦暗，乏力，不欲饮食，夜眠差。查体:T 36．7 ℃，P 84 次/min，R 30 次/min，BP 125/78 mm Hg (1 mm Hg =0．133 kPa)。神志清，气促，尚能平卧。口唇紫绀，颈静脉怒张，听诊双肺底可闻及少量湿啰音，心音低钝，P2 ＞A2，二尖瓣听诊区可及收缩期2/6 吹风样杂音，双下肢凹陷性水肿。舌暗胖大，苔白，舌下瘀斑，脉沉细。肺部CT 检查示:符合慢性支气管炎CT表现，肺动脉高压，符合肺心病表现，两侧胸膜增厚(2009－09－ 16)。心脏彩超示:肺动脉高压(重度)，左房室瓣反流(轻度)，右房室瓣反流(轻度)，肺动脉瓣反流(轻度)，依据右房室瓣反流估测肺动脉收缩压约为90 mm Hg(2011－12－06)。西医诊断:特发性肺动脉高压。中医诊断:喘证。处方:生黄芪12 g，党参15 g，炙麻黄9 g，炒杏仁9 g，桔梗12 g，丹参30 g，川芎12 g，葶苈子12 g，车前子30 g(包煎)，炒白术30 g，炒白扁豆30 g，川贝母9 g，前胡12 g，五味子9 g，炙甘草6 g。水煎，每日1 剂。上方服用14 剂后，憋喘气促较前明显好转，双下肢水肿消失。后以上方随证加减服用3 个月余，患者基本无咳嗽、咳痰，憋喘气促较前明显好转，可自行1000 m 以上，生活基本能自理。复查心脏彩超示:肺动脉高压(轻度)，右房室瓣反流(轻度)，肺动脉压55 mm Hg(2012－04－03)。嘱继续服用中药调理，定期门诊复查。

［1］管佳，毕志明，李萍．黄芪皂苷注射液指纹图谱的研究［J］．中国中药杂志，2006，31(10):807－809．

［2］朱卫华，李伯员，涂启勇，等．黄芪注射液对肺原性心脏病急发作期患者血流动力学和血液流变学的影响［J］．中西医结合实用临床急救杂志，1997，4(10):433－435．

［3］席思川．丹参对大鼠缺氧性肺动脉高压逆转效应的实验观察［J］．中国中西医结合杂志，1996，16(4):218．

［4］孙宝华，张婉蓉，车东缓．丹参对缺氧性内皮细胞条件培养液促平滑肌细胞增生和胶原合成的影响［J］．同济医科大学学报，1995，24(1):5－8．

［5］方志坚，熊旭东．葶苈子中黄白糖芥苷对MCT 所致肺动脉高压大鼠血流动力学影响［J］．实用中西医结合杂志，2004，4(5):73．

［6］吴晓玲，杨裕忠，黄东亮．葶苈子水提物对狗左心主功能的作用［J］．中药材，1998，21(5):243，245．

［7］Kozawa T，Sakai K，Uchida M，et al．Calcinm antagonistic action of a coumarin isolated from“Qian-Hu”，achinese tradition medicine［J］．Pharmacol，1981，33(5):317－320．

［8］席思川．胡对大鼠缺氧性肺动脉高压逆转效应的实验观察［J］．中国中西医结合杂志，1996，16(4):218．

(本文承蒙张伟教授指导，特此谢忱!)