散发布氏菌病一例报告＊

杨 松，吴会超，狄连君

(遵义医学院附属医院消化内科，贵州遵义 563099)

布氏菌病是由布氏菌属细菌引起的一种人兽共患的传染性变态反应性疾病，该病属自然疫源性传染病，南方地区(特别是贵州省)不是布氏菌病流行地区，发病率极低，易漏诊及误诊。现将我院收治的1例布氏菌病报告如下。

1 病例介绍

患者，女，55岁，农民，贵州省石阡县人，因“腹胀伴右侧腰背痛2月”入院。2月前无明显诱因出现腹胀，以上腹饱胀为主，进食后明显加重，逐渐波及全腹，伴右侧背部剧烈疼痛，间断发作，发作时伴有大汗淋漓，无明显规律性，时感右髂部及右季肋部疼痛，具体性质不祥，与排便、饮食无明显关系，时有可疑黑便。近来感发热(未测体温)、盗汗，无肩背部放射痛，无呕吐、便血及粘液脓血便，无大便性状改变，为明确诊治就诊于我院，行上腹CT平扫+增强示腹膜后多发淋巴结肿大，门诊以“腹膜后多发淋巴结肿大原因，胆囊结石并感染”收住院。病来精神饮食、睡眠可，时有便秘，小便无异常，体重减轻约5kg。否认“高血压、糖尿病”等病史，否认“结核、肝炎、伤寒”等传染病史，长期接触牛、羊。体格检查:T 37℃，R20次/min，P100次/min，Bp 98/67 mmHg，全身皮肤黏膜无黄染、紫癜及瘀斑，睑结膜无苍白，右侧滑车上、双侧腹股沟扪及数枚直径0．3～0．6 cm的肿大淋巴结，质硬，无压痛，活动度可。巩膜无黄染，咽不红，扁桃体不大，心肺体格检查未见明显异常，腹软，右髂骨压痛，全腹无压痛，Murphy征阴性，液动性浊音阴性。双下肢无水肿，病理征阴性。辅查:全腹CT平扫+增强:脾脏增大，脾脏低密度区，建议活检，胆囊结石，胆囊炎，腹膜后多发淋巴结肿大，脂肪肝;胸部CT平扫+增强:心脏轻度增大，腹部彩超示:肝内胆管结石可能性大，胆囊泥沙样结石，脾大。妇科彩超示盆腔积液，胃镜示:①慢性浅表性胃炎伴隆起糜烂、胃底急性炎症;②慢性十二指肠球炎。结肠镜未见异常，HIV，TPPA，RPR均阴性，血沉68 mm/h，乙型肝炎表面抗原阴性，甲型肝炎抗体阴性，丙型肝炎抗体阴性，CA19－9正常，CEA正常，AFP阴性，铁蛋白阴性，肝功示总蛋白74．04g/L，白蛋白27 g/L，肾功能、血糖及血脂正常，血常规:Wbc4．57 ×109/L，N57%，Hb87 g/L，MCV72．5fL，MCH24．7 g/L，Plt244 ×109/L，骨髓检查:考虑为增生性贫血(继发性?)合并感染。初步诊断为:①腹膜后多发淋巴结肿大、脾脏肿大原因:淋巴瘤?②胆囊结石并胆囊炎;③慢性胃炎;④慢性病性贫血。入院后夜间均有发热，最高体温达39℃，未予特殊处理均可降至37．5℃左右，给予头孢孟多钠抗感染1周后仍反复发热。血培养示马耳他布鲁氏菌，结合患者有间歇发热、脾脏及淋巴结肿大，并有长期接触牛、羊史，诊断布氏菌病，即给予利福平、多西环素治疗3 d后体温降至正常;1周后复查血培养阴性，血沉恢复正常。

2 讨论

2．1 病因、发病机制及流行病学 目前公认的布氏菌属有6种19型，感染人的有牛、羊、猪3种16型。感染人的布氏菌无鞭毛、无质粒、有荚膜，主要通过气溶胶感染，寄生于单核巨嗜细胞内，从而破坏机体的免疫系统［1］。目前全世界均有分布，我国主要分布在北方地区。张文［2］等人报道2例患者无牲畜接触史，本例患者无外出打工史，陈本敦［3］等报道3例患者，其中1例无明确流行病学接触史。可见当前布氏菌病的流行出现了新的趋势，无严格地域性，呈现散发趋势。笔者认为可能的原因有:虽然牛羊接触史是布氏菌病的主要传播途径，但该病亦可通过食用感染该菌的生乳、乳制品及半生不熟的染病肉类食品传播，加之目前经济交往日益密切，因此散发病例越来越多;近年来随着畜牧业的发展、流动人口的增加、生活方式的改变也是增加发病率的原因之一。

2．2 临床表现 潜伏期7 d至数月不等，平均约14 d。多数患者急性起病，表现为畏寒发热、头痛、全身疼痛不适，偶伴腹泻。少数患者起病隐匿，起初仅表现为肌肉疼痛、头痛及颈背部疼痛，随后出现夜间体温升高，可高达40℃，而在次日清晨下降至正常或接近正常，多汗。典型患者间歇热可持续1～5周，随后2～14 d缓解，然后又进入发热期。这种形式有时仅发生1次;慢性布氏菌病患者可在数月，甚至数年内反复出现波浪热。有些患者仅有短暂的发热，随后主要表现为便秘。游走性关节疼痛、腹痛、疲乏无力、失眠等时有发生。约50%病人有肝肿大;可有淋巴结和脾肿大。并发症极为少见，可出现心内膜炎、胆囊炎、脑膜脑炎和骨关节病变等。无并发症的急性布氏菌病常在14～21d恢复。

2．3 诊断及治疗 临床上诊断布鲁氏菌感染主要依赖于患者病史、体征等流行病学特点及其微生物培养检查并结合血清疫学试验［4］，其中牲畜(牛、羊、猪)接触史和反复间歇发热出现持续数日乃至数周发热(包括低热)，多汗，肌肉和关节酸疼，乏力，兼或肝、脾、淋巴结等本病主要特征［5］。但本病临床表现多种多样，常不具备典型特征，包括发热、盗汗、乏力、关节痛等症状都不明显。张文［2］等报道4例患者临床症状均不典型。本例患者反复高热、脾脏及淋巴结肿大，白细胞及中性粒细胞不高，与“伤寒、淋巴瘤、粟粒型肺结核、病毒感染”等疾病临床表现极为相似，加之布鲁氏菌病的流行呈现散发趋势，因此对于发热患者，要仔细询问有无牛、羊接触史，且常规血培养尤为重要，必要时行骨髓检查、培养及加做血清学抗体检测，以减少漏诊、误诊，尽早诊断及正规治疗，防止传播扩大。目前世界卫生组织推荐的治疗方案为:多西环素200 mg/d，同时联合利福平600～900 mg/d，疗程6周［6］。有关节及脊柱疼痛者，可给与镇痛剂，必要时给予镇静剂。

［1］张卓然，倪语星．临床微生物学和微生物检验［M］．第3 版．北京:人民卫生出版社，2003．184 －186．

［2］张文，柏彩英，周强，等．4例布鲁氏菌感染血培养特性分析［J］．广东医学，2011 ，32(5):644－645．

［3］陈本敦，林庆．散发布氏菌病3例报告［J］．福建医药杂志，2012，34(1):57 －58．

［4］高明华，张志琰，李跃，等，布鲁氏菌病实验室诊断研究进展［J］．中国人兽共患病学报，2010，26(1):81 －83，87．

［5］中华人民共和国卫生部．布鲁氏菌病诊断标准［S］．北京:人民卫生出版社，2008．2 －5．

［6］彭文伟．传染病学［M］．第6版．北京:人民卫生出版社，2004．170 －174．