膀胱滑动疝一例诊治体会并文献复习＊

刘会峰，彭义娟，陈宗平，苗向阳，刘 滴，罗 旭

(遵义医学院附属医院泌尿外科，贵州遵义 563099)

膀胱滑动性疝属腹股沟斜疝中的难复性疝，作为疝壁与内容物结构，相对于乙状结肠、回肠、盲肠及卵巢等较为少见，误诊率较高。2011年我科成功治疗1例膀胱滑动疝患者，随访6个月，无排尿、排便异常及疝复发，结合文献复习报告如下。

1 临床资料

1．1 一般资料 患者，男性，48岁，“右侧腹股沟疝术后1月，右侧阴囊增大、胀痛2周”入院。患者1月前于活动中突发右侧腹股沟区痛性包块伴阴囊增大，在当地医院按“腹股沟斜疝”手术治疗后症状无缓解，2周前局部疼痛加重，阴囊间歇性增大，不能行走，转入我院。阴囊包块与体位变化无关，偶有血尿和尿痛，无发热，无尿频、尿急，无腹胀、腹痛及腹泻，排气无异常。体查:行走困难，强迫屈髋位。右腹股沟区见约7cm长手术疤痕，局部隆起，愈合不良。右侧阴囊明显增大，触及9．0cm×6．0cm大小条带状包块，质韧，触痛，与睾丸边界清，与精索边界不清，平卧位包块不消失。辅助检查:血常规示:WBC13．4 ×109，N0．87，肝肾功能无异常;B超发现双肾、输尿管中度积水;CT提示右腹股沟区混杂密度肿物，其内上缘与膀胱相连，右侧输尿管显影，膀胱充盈不佳(见图1);膀胱造影:膀胱呈哑铃型，造影剂经膀胱、腹股沟流入阴囊包块内，双侧输尿管，肾盂见造影剂返流(见图2)。根据病史、体查及辅查，术前诊断:①膀胱滑动疝;②膀胱输尿管返流性肾积水。

1．2 治疗方法 急诊手术行右侧腹股沟探查术，术中逐层切开腹股沟管，见肿块大小约9 cm×6 cm×4 cm，表面瘢痕增生与皮下粘连，最厚处约2．5 cm，经导尿管注水，肿块出现波动性变化。逐步分离、游离肿块周围组织过程中见其与膀胱相连，切开包块见肌层、膀胱粘膜及尿液，证实疝出物是部分膀胱壁。分离精索与疝颈部的粘连，切除部分疤痕组织及供血不良的膀胱，将精索与异位的膀胱复位，膀胱放置造瘘管，可吸收线缝合膀胱。术区放置负压引流管经切口周围引出，缝合腹横筋膜，Bassini法加强腹股沟后壁，(因存在感染没有实施无张力疝修补术)，术后14 d康复出院。

图1 盆腔CT扫描

图2 膀胱造影

1．3 结果与随诊 术后2月膀胱造影，膀胱位置无异常，上尿路返流消失，随访至今无疝复发。

2 讨论

体内脏器或组织离开其正常解剖部位，经先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位为疝。突出的脏器和/或其系膜参与疝囊壁的构成者为滑动性疝，右侧发生率高于左侧，以盲肠，升结肠、乙状结肠和回肠常见，膀胱作为疝内容物者甚少［1］。小儿及65岁以上男性由于解剖因素的影响，发病率相对较高，肥胖、外伤、腹部手术切口，神经以及神经系统病变等可诱发或促使其发生［2］。另有报道认为膀胱恶性肿瘤并发膀胱疝的几率在10%左右［3］。

膀胱疝的发病率低，发生时症状较难与常见滑疝区别，多表现为间断性腹股沟区包块，轻度胀痛，或轻微的下尿路症状，个别病例伴血尿、尿频、夜尿增多，以致术前确诊率低于7%，多为术中探查发现，更有16%是因术后并发症出现而得以确诊［4］。可见该病临床误诊率较高，较容易导致比较严重的并发症，如一侧或双侧输尿管阻塞，膀胱结石，膀胱坏死，败血症，肾功能衰竭，泌尿系感染，膀胱－输尿管返流等。误诊必然导致手术治疗的方案改变，应急措施不齐，手术难度增加，意外损伤不可避免，并发症出现的概率增大，因此提高术前确诊率十分重要。膀胱滑动疝主要特点是腹股沟区长期固定难复性肿块，肿物位置固定，滑动有限，不易嵌顿，典型表现为排尿时有“截尿”现象，即排尿后感疝部疼痛，在第一次排尿后疝块缩小，而不久又有尿意，形成一次尿两次排出的现象［2］。随着医学影像学的快速发展，B超、CT及膀胱造影在膀胱疝的术前诊断中已突显重要价值。尤其是CT三维成像技术，在其诊断方面更具优势，能准确分辨病灶与其周围结构的关系，其创伤小、可重复，能为手术治疗提供较为确切的依据，现已经成为诊断膀胱疝首选的检查方法之一［5］。

膀胱滑疝治疗以手术为主，最容易出现异常的是误切膀胱，特别是再次手术，报道称手术中膀胱损伤的风险达到12%［6］，就该病例我们有以下体会:①术前详细询问病史，仔细查体，认真总结病情进展中的特点，如:与排尿有关的腹股沟区疼痛，包块的周期性变化与疼痛的关系，是否存在肠梗阻客观依据，第一次手术探查时的发现，腹膜炎体征，排尿性状的变化以及典型的二次排尿现象。对怀疑病例术前常规给予CT检查及膀胱造影检查。②术中谨慎操作，若发现肿物囊壁较厚、表面有膜性增厚组织，分离脂肪及膜性组织如见到肌层组织应高度警惕膀胱疝的可能。若术中辩认困难，术中可以通过导尿管注水或细针穿刺证实是否为膀胱，以免漏诊。③对于术前或术中确诊病例，应小心分离膀胱，可有效降低手术并发症。术中若发现膀胱壁坏死则需行膀胱部分切除和膀胱造瘘，Bassini法或Mc Vay法加强腹股沟后壁，以降低或去除复发因素。

［1］Ozkan OV，Semerci E，Aslan E ，et al．A right sliding indirect inguinalhernia containing paraovarian cyst，fallopian tube，and ovary:a casereport［J］．Arch GynecoObstet，2009，279:897 －899．

［2］李福年．腹壁与疝外科学［M］．北京:人民卫生出版社，2004．235．

［3］Oruc M T，Akbulut Z，Ozozan O，et al．Urological findings in inguinal hernias:a case report and review of the literature［J］．Hernia ，2004，8:76 －79．

［4］Kraft K H，BSc SS，Fiuk AS，et al．Inguinoscrotal bladder hernias:report of a series and review of the literature［J］．Can Urol Assoc，2008，2(6):619–623．

［5］Ankur G，Raju S，Rajinder P．Bladder hernia:Multidetector computed tomography findings［J］．Indian J Urol，2011，27(3):413–414．

［6］Westera J，Meyer J，Reynolds J，et al．Massive Inguinoscrotal Bladder Hernia［J］．JSCR，2012，5:5．