皮瓣血供模式分类方式初步报告＊

魏在荣

(遵义医学院附属医院整形手外科，贵州遵义 563099)

公元前6～7世纪，印度医师Susrata Samhita运用额部带蒂皮瓣行鼻再造和耳垂修复，公元初期希腊Celsus在临床使用了滑行推进皮瓣和皮下组织蒂皮瓣，15世纪中期意大利Antonio将前臂固定于头部以上臂皮瓣鼻再造，16世纪意大利Tagliacozzi发明了皮瓣延迟术。皮瓣外科经过20多个世纪的发展，发展缓慢，成果较少，直到20世纪50年代轴型皮瓣的发现，特别是小血管吻合的成功，推动了显微外科技术进步，使皮瓣外科得以迅速发展。近几十年皮瓣外科发展迅速，皮瓣的种类层出不穷，这就需要对皮瓣进行恰当的分类，以利于交流、学习、传播。目前皮瓣分类方式众多，见仁见智，目前以1973年McGregor和Morgan根据血供特点将皮瓣分为轴型皮瓣和随意皮瓣两大类最为常用。虽然上述分类方式是最具代表性和最实用的分类方式，但是新近较多的皮瓣供区与上述分类不符，很难把这些皮瓣概括进去。因此需要探讨一类更加适宜的分类方案。

1 皮瓣的相关概念

皮瓣(skin flap)是指包括皮肤的、具有血液供应的组织块［1］。皮瓣根据外形分为蒂部和瓣部两部分。皮瓣蒂部是其血供来源，蒂部解剖结构形式多样:皮肤皮下蒂、肌肉血管蒂、筋膜蒂、单纯化的血管蒂等，其供血血管解剖形式也多样:轴心血管蒂、穿支血管蒂、链状血管蒂、皮下网状血管蒂。瓣部是包含皮肤组织的组织块，其解剖结构可包括皮肤、浅筋膜、深筋膜、肌肉组织、骨组织等，皮肤和浅筋膜是必须包含的;其供血血管解剖学形式:轴心血管、链状血管、网状血管。

链状血管(linking vessel):深部轴心血管发出穿支，穿支在深筋膜层分出上行支、下行支，相邻穿支的下行支、上行支相互吻合形成链状血管［2－5］，上述吻合是真性吻合［6］。这些链状血管常常位于肢体、腹部深筋膜层，其走形与深部轴型血管一致，链状血管一般与皮神经伴行。小腿链状血管区:腓动脉走形区(腓肠外侧皮神经走形区)、胫后动脉走形区(隐神经走形区)、腓浅神经走形区、腓肠神经走形区。前臂链状血管区:桡动脉走形区(前臂外侧皮神经走形区)、尺动脉走形区(前臂内侧皮神经走形区)。手指链状血管区:指背神经走形区。

网状血管(reticulate vessel):指切取皮瓣组织内不含轴心血管和链状血管，但是包含有真皮下层血管网和/或皮下层血管网(subdermal plexus)、真皮层血管网，这些血管可命名为网状血管。皮瓣内由于没有轴心血管和链状血管，因此皮瓣的长宽比受到限制。切取皮瓣应在深筋膜下剥离，力争在同一外科平面上解剖，以保护深筋膜层血管网。皮瓣长宽比受到限制是相对的，如果皮瓣供区位于血管富集区(非乏血管区)，血管吻合以真性吻合和阻塞性吻合为主、潜在吻合较少，皮下网状血管供血范围超越了解剖学供区(anatomical territory)、达到了血流动力学供区(dynamic territory)、甚至潜力供区(potential territory)［7］，该类供区最典型部位是头面部，皮瓣长宽比可达5:1。其他血管相对富集区如小腿内侧、后侧、外侧区，腹部、手部、前臂等部位，皮瓣内潜在吻合逐渐增多，其长宽比逐渐缩小，但是长宽比为可超过1．5:1。在胫骨前区等部位，潜在吻合为主，是血管贫乏区(乏血管区)，皮瓣长宽比不能超过1:1。

2 依据皮瓣蒂部、瓣部单独供血模式，皮瓣可进行分类

2．1 根据蒂部供血血管模式皮瓣可分为:①轴心血管蒂皮瓣:指蒂部血管为轴心血管的皮瓣，该类皮瓣可带蒂转移或游离移植。肌皮瓣属轴心血管蒂皮瓣。临床上切取的轴型动脉皮瓣属该类皮瓣。②穿支蒂血管皮瓣:指皮瓣蒂部血管为穿支血管，该类皮瓣可带蒂转移或游离移植。该类皮瓣若溯源到轴心血管，则应称为轴心血管蒂皮瓣。临床上切取的穿支皮瓣属该类皮瓣。③链状血管蒂皮瓣:指皮瓣蒂部血管为链状血管，该类皮瓣只能带蒂转移。该类皮瓣蒂部若溯源可切取穿支蒂皮瓣甚至轴心血管蒂皮瓣。临床上切取的非穿支蒂皮神经营养血管皮瓣属该类皮瓣，也包括部分筋膜皮瓣。④皮下网状血管蒂皮瓣:指蒂部血管为真皮下、浅筋膜、深筋膜层血管网的皮瓣，该类皮瓣只能带蒂转移。该类皮瓣即是以前常说的随意型皮瓣。临床上切取的随意皮瓣、部分筋膜皮瓣属该类皮瓣。

2．2 如果根据瓣部供血血管模式皮瓣可分为以下四类:①轴心血管供血皮瓣:指皮瓣瓣部含有轴心动脉及其轴心静脉系统，并以此血管为皮瓣的轴心，使之与皮瓣的长轴平行。此类皮瓣可带蒂转移或进行吻合血管远位移植，可修复各种组织缺损;血供可靠，应用方式灵活。轴心血管供血皮瓣即是传统的轴型皮瓣，皮瓣切取范围仅包括轴心血管穿支的解剖学供区，该类皮瓣的研究和应用已有几十年历史，皮瓣供区已有几十种。②网状血管供血皮瓣:指皮瓣瓣部不含轴心血管和链状血管，仅含有真皮层血管网、真皮下层血管网和/或皮下层血管网等血管网的皮瓣，简单描述为皮瓣瓣部仅有网状血管的皮瓣。由于没有轴心血管和链状血管，其皮瓣的长宽比受到限制。在头面部血管富集区，长宽比可达5:1;在血管相对富集区(小腿内侧、后侧、外侧区，腹部、手部、前臂)，长宽比可超过1．5:1;在血管贫乏区(胫骨前区)，长宽比一般不超过1:1。③链状血管供血皮瓣:指皮瓣瓣部含有链状血管系统供血的皮瓣。链状血管供血区域相当于是一解剖学供区，该区域血供丰富。该类皮瓣常常位于肢体、腹部，一般位于皮神经走形区域。链状血管供血皮瓣一般情况下行带蒂转移覆盖创面，也可切取穿支血管蒂皮瓣、甚至轴心血管－穿支血管蒂皮瓣，这样也可游离移植，随着显微外科的发展，常有穿支蒂链状血管供血皮瓣游离移植的文献［8］。④混合血管供血皮瓣:指皮瓣瓣部含有轴心血管、链状血管、网状血管三种供血系统两种及以上供血模式的皮瓣，比如轴心血管－链状血管系统(腓动脉穿支蒂腓肠外侧皮神经营养血管皮瓣)、轴心血管－网状血管系统(扩大的腹壁下动脉穿支皮瓣)、链状血管－网状血管系统(扩大的皮神经营养血管皮瓣)、轴心血管－链状血管－网状血管系统{腘窝中间动脉蒂小腿后侧皮瓣，包含了轴心血管(中间动脉)、链状血管(腓肠神经周围链状血管)、网状血管(腘窝中间动脉和腓动脉穿支的分支、腓肠内侧动脉穿支的分支与腓肠外侧动脉穿支的分支、腘窝外侧动脉的分支等相互吻合形成的网状血管)}［9］。该类皮瓣可带蒂转移或游离移植。

3 根据皮瓣蒂部、瓣部综合供血模式，皮瓣可进行分类

皮瓣的蒂部、瓣部供血模式往往是不一样的，所以皮瓣的分类往往要结合蒂部和瓣部供血模式综合考虑。

3．1 如果蒂部、瓣部供血模式一致则皮瓣命名相对简单，大致可分为以下三类:①轴心血管皮瓣:指皮瓣蒂部和瓣部均含有轴心血管的皮瓣，且皮瓣瓣部切取未超越轴心血管穿支的解剖学供区，即传统的轴型皮瓣。②穿支皮瓣:指皮瓣蒂部包含穿支血管，但是瓣部切取范围未超越该穿支解剖学供区范围，即传统的穿支皮瓣。③链状血管供血皮瓣:指皮瓣蒂部和瓣部均包含链状血管，该血管贯穿皮瓣，瓣部切取范围未超越链状血管供血范围，这就是传统的皮神经营养血管皮瓣［10］、皮支链皮瓣等。④网状血管供血皮瓣:指皮瓣蒂部、瓣部均为网状血管供血，该类皮瓣即为传统的随意型皮瓣。

3．2 蒂部、瓣部供血模式不一致，皮瓣大概可分为以下几类:①轴心血管蒂混合供血皮瓣:指皮瓣蒂部为轴心血管、瓣部以轴心血管供血为主、切取范围超越了轴心血管穿支解剖学供区范围。超过解剖学供区范围的血供模式可能为网状供血，比如扩大的腹壁下动脉穿支皮瓣;也可能为链状供血，比如腓动脉穿支蒂腓肠神经营养血管皮瓣;也可能为链状、网状供血模式均有，比如腘窝外侧动脉蒂小腿后外侧皮瓣。②穿支蒂混合血管供血皮瓣:指皮瓣蒂部为穿支血管，瓣部供血血管有穿支轴型、链状血管为主，比如腓动脉穿支蒂腓肠神经营养血管皮瓣;瓣部供血血管也可能有穿支轴型血管、链状血管以及网状血管，比如腓动脉穿支蒂小腿后外侧皮瓣，瓣部内有腓动脉穿支轴型血管、腓肠外侧神经周围的链状血管、腓动脉穿支形成的皮支链、以及腓动脉穿支解剖体区与其他穿支间吻合形成的网状血管。其实新近临床切取的大量新的穿支蒂皮瓣即为上述皮瓣。蒂部、瓣部供血血管不一致，该类皮瓣目前临床命名困难、缺乏标准、见仁见智。

采用上述方法分类皮瓣看上去较复杂，其实只要把3种血供模式进行简单组合即可(见表1)，笔者在临床应用中认为比较简单，并且基本包含了目前临床所切取的皮瓣。

表1 皮瓣按血供模式分类

［1］魏在荣，郑和平，王达利．手足部皮瓣的解剖与临床应用［M］．天津:天津科技出版社，2012．4－5．

［2］Saint－ Cyr M，Wong C，Schaverien MV，et al．The perforasome theory:Vascular anatomy and clinical implications［J］．Plast Reconstr Surg，2009，124(5):1529 － 1544．

［3］Lecours C，Saint－Cyr M，Wong C，et al．Freestyle Pedicle Perforator Flaps:Clinical Results and Vascular Anatomy［J］．Plast Reconstr Surg，2010，126(5):1589 －1603．

［4］魏在荣，孙广峰，唐修俊，等．腓动脉穿支蒂小腿外后侧链型供血皮瓣修复足、踝部创面［J］．中华整形外科杂志，2009，11，25(6):425 －427．

［5］魏在荣，孙广峰，唐修俊，等．胫后动脉穿支蒂小腿内后侧链型供血复合组织瓣修复足踝部感染创面［J］．第三军医大学学报，2009，11，31(21):2161 －2162．

［6］陈世新，吴东方，丁茂超，等．穿支体区血管及其相互间吻合的3D可视化研究［J］．中国临床解剖学杂志，2011，9(3):237 －242．

［7］Cormack GC，Lamberty BG．A classification of fascio－cutaneous flaps according to their patterns of vascularisation［J］．Br J Plast Surg，1984，37(1):80 －87．

［8］蔡培华，刘生和，王海明，等．游离移植腓动脉穿支蒂腓肠神经营养血管皮瓣的临床应用［J］．中国修复重建外科杂志，2008，22(6):724 －727．

［9］魏在荣，孙广峰，唐修俊，等．腘窝中间动脉蒂混合供血皮瓣修复儿童腘窝瘢痕挛缩［J］．中国修复重建外科杂志，2012，26(8):26 －29．

［10］魏在荣，王达利，王玉明，等．手背微型皮神经营养逆行岛状皮瓣的解剖观察及临床应用研究［J］．遵义医学院学报，2008，31(1):19 －22．