中西医结合治疗急性心肌梗死36例

邹绍军

心肌梗死是冠状动脉闭塞、血流中断，使部分心肌因严重的持久性缺血而发生局部坏。我于2006年10月至2010年10月应用中西医结合的方法治疗急性心肌梗死(AMI)患者36例，收到满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组36例均符合高等医学院校内科学7版教材中急性心肌梗死诊断标准。其中男23例，女13例，年龄范围31～76岁之间，31～40岁5例，41～50岁12例，51～70岁14例，大于70岁5例;发病时间20 min～6 h内13例，6～12 h 7例，12～24 h 8例，24～48 h 8例。心电图检查梗塞部位，前壁14例，前间壁8例，广泛前壁7例，下壁伴右侧心肌梗死7例，伴有高血压病史10例，伴糖尿病史7例，多囊肾及多囊肝病史1例，吸烟史7例，血胆固醇水平升高12例，肥胖5例，身体不活动3例。

1.2 治疗方案 用TH+ABC治疗方案，即尿激酶100～150万u加入5%的葡萄糖注射液100 ml于30 min内一次静滴结束，后接用肝素(依诺肝素)1 mg/kg加入5%葡萄糖500 ml中静脉点滴，每分钟5～10滴，静脉点滴一天后改皮下12 h注射一次连用5 d，同时开一路静脉点滴硝酸甘油10 mg加入5%葡萄糖500 ml内每分钟滴数不超过15滴，根据患者的情况而定，若血压居高大于60～100 mg可加用口服药兰迪或β-受体阻滞剂倍他采克从小量12.5 mg起，逐渐加到50 mg，急性心肌梗死不超过6 h可顿服250 mg×12片一次(肠溶)阿司匹林0.3 g嚼碎后服下，并配合硫酸氢氯吡咯雷片25 mg，2次/d。单硝酸异山梨醇酯20 mg，每日两次口服。用药同时检测心电图改变，发病在20 min～1 h内的人心肌梗死病变部位可明显得到改善，缺血得到50%的恢复效果，并同时给予绝对卧床休息，给予中流量吸氧，保持患者情绪稳定。若疼痛难忍时可肌注杜冷丁50 mg，不缓解可直接静脉点滴罂粟碱盐酸盐60 mg加入5%葡萄糖500 ml中缓慢注入，以防意外。每分钟滴入5～8滴，有心律失常者可用利多卡因50～100 mg于30秒至一分钟注完，纠正后改为静脉点滴利多卡因100 mg加入5%葡萄糖250 ml中随时间调整滴数。

1.3 疗效标准 (根据中华人民共和国卫生部综合医院分级管理标准附件八 病种质量控制标准(试行草案)1992.17治愈、发病4周内症状消失，心电图仅见病理性Q波ST-T基本恢复正常，并发症消失。病情明显好转，偶有心绞痛发作，并发症好转，心电图ST-T持续改善波动范围在0.05 mv以内，未愈，未达到以上标准。

2 结果

痊愈28例，好转4例，死亡4例，总有效率90%。

3 讨论

急性心肌梗死是指心肌缺血性临床综合征，表现为心源性猝死，胸部压榨性疼痛和出汗，恶性心律失常，充血性心率衰竭和休克等“典型”的症状和体征。目前认为在冠状动脉粥样硬化基础上粥样斑块破裂诱发血栓形成是急性心肌梗死的主要病理原因。急性心肌梗死早期再灌注是挽救病死心肌、降低梗塞血积的有效方法，引起心肌梗死的原因很多，如糖尿病。高血压、肥胖、吸烟、血浆低密及脂蛋白胆固醇浓度增高，高密度脂蛋白胆固醇浓度降低，脂蛋白(α)浓度增高，血浆半脱氧酸浓度增高和以史为表现的遗传倾向等(如先天性多半肝肾)。这些因素对心肌梗死和动脉粥样硬化都起作用，目前常用的治疗方案有三种:

第一种:冠状动脉旁路移植手术(CABG)是治疗冠心病急性或慢性心肌缺血的重要方法。手术是直接增加缺血心肌灌注血量的主要方法，但因费用贵，一般家庭难以承受，及术后用药跟踪观察繁琐，如不首选。

第二种:溶栓。溶栓适用范围如下:①起病急，发病在3～6 h以内;②胸痛剧烈，硝酸甘油不能缓解;③心电图为起急性损伤;④年龄65岁以下。常用药物:尿激酶、链激酶和重组溶酶原激活剂。也有用去纤维酶溶栓酶等蛇毒制剂，但以尿激酶为首选。

第三种:普通的扩冠止痛对症治疗。

以上三种方法中第二种为常用，因为尿激酶可使冠脉内血栓溶解阻塞的血管再通，从而缩小梗塞血积，改善心肌功能，所以尽早充分和持续开通梗塞相关的血管，恢复心肌再灌注，才能最大程度地阻制和缩小梗塞面积，保持心功能。降低病死率提高治愈效果，肝素通过抑制某些凝血因子而发挥抗凝作用，对预防血栓再闭塞有明显作用，其中低分子肝素有较好的生物活性，较长的作用时间，较好的药物可测性与稳定性。低分子肝素与阿司匹林联用比单用一种更为有效，血小板活化在急性血栓形成中起着十分重要的作用，因此抗血小板治疗已成为AMI的常规治疗。阿司匹林可减少不稳定型绞痛患者的病死率和心肌梗死的复发率，被誉为心血管疾病现代治疗的“基石”，可降低AMI发生率和病死率的70%［1］。β-受体阻滞剂可通过减慢心率降低血压减缓心肌收偏力而减轻心肌耗氧量，改善缺血性的供血供氧，防止梗塞面积的再扩大。AMI后早期应用β-受体阻滞剂，可使死亡和再梗塞发生率减少25%，猝死率减少68%［2］。适用于无心衰、无低血压、无心动过缓、无传导阻滞的急性心肌梗死患者，根据心率和血压调整用药剂量，哮喘患者禁用。血管等张素转换酶抑制剂(ACEI)中，兰迪或卡托普利是治疗AMI的重要药物，其药理应用有利于斑块的稳定［3］，有助于改善恢复期的心肌细胞减轻心室过度扩张，从而减少心力衰竭发生率和病死率。AMI发病24 h内，在溶栓和其他常规治疗的基础上，加用ACEI(血管紧张素转换酶抑制剂)可使病死率进一步下降6%至11%［5］。禁忌证为低血压、肾功能衰竭和对ACEI过敏者。

AMI属于中医“真心痛”、“厥心痛”范围，其发生多与寒邪内侵、饮食不当、情志失调、年老体虚等因素有关，属本虚救实之症。“本虚”为脏器衰竭，气血不足;“救实”为痰浊痹阻，血脉瘀滞。参麦注射液中人参、麦冬，甘平补肺，益气固脱，滋阴生津，养阴复脉;五味子润肺养阴，益胃生津，宁心安神，保固元气。现代医学研究表明人参，麦冬，五味子合用有强心作用，能使心率减慢，心肌耗氧量降低，心肌收缩力增强，并改善其左心室顺应性增加心输无量，改善血循环并使高凝状态的血液趋于正常［4］。

AMI患者死亡的常见原因为心律失常、心源性休克、心力衰竭、本例资料和人在溶栓综合治疗基础上输以参麦注射液或生脉散加五味子有协同作用，能有效地改善心肌缺血、减轻心肌损害，防止并发症，提高治愈率。

［1］赵美华.急性冠脉综合征.医师进修杂志，2002，25(9).

［2］韩雅玲.冠心病药物与介入治疗的研究进展.中国实用内科杂志，2002，22(8):505-508.

［3］全国继续教育委员会.心血管学进展.长春:长春出版社，2007:126.

［4］孙淑芝，刘兰荣.养阴舒肝汤治疗冠心病和心绞痛160例.中级医刊，1994，29(2):55-56.