56例前交通动脉瘤早期显微手术治疗的体会

薛咏

前交通动脉瘤约占颅内动脉瘤的30%，其生长位置多变，周围组织解剖结构复杂，是前循环动脉瘤处理最为困难的部位之一，术后易出现各种并发症，致死率及致残率高。本文总结了南阳医专第一附属医院神经外科2008年6月至2011年12月间收治56例前交通动脉瘤患者临床资料，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年6月至2011年12月共收治前交通动脉瘤56例，其中男24例，女32例;年龄36～71岁，平均46.9岁。第1次出血者52例，第2次出血者4例。

1.2 临床表现 所有患者均有明确的突发性头痛病史，多数患者伴有恶心和呕吐，主要表现为视力障碍的患者12例。表现一过性意识障碍的36例，持续性意识障碍的16例，人格改变、精神症状、记忆力或理解力下降9例，运动障碍7例，感觉障碍7例，小便失禁10例，发热6例，癫痫发作4例。人院时Hunt-Hess分级:I级18例，II级22例，III级8，IV级6例，V级2例。

1.3 影像学检查 头颅CT检查发病24 h内均经头部CT检查证实为SAH。SAH颅底脑池对称分布28例，主要表现为鞍上池、侧裂池、前纵裂池出血，其中伴额叶内侧血肿为主6例，伴前纵裂部位血肿19例，血肿破人脑室6例;脑积水3例。入院后予以DSA检查，证实左侧优势供血前交通动脉瘤39例，右侧优势供血前交通动脉瘤6例;双侧供血前交通动脉瘤11例;动脉瘤直径＜5 mm的11个，5～15 mm的35个，16～25 mm的9个，25 mm以上的1个。

1.4 手术方法 本组病例均起病后72 h内行DSA确诊后早期显微手术夹闭，均采用Yasargil翼点人路。开颅后显徽镜下锐性分离为主，充分解剖脑池，释放脑脊液，颅内压充分降低，先暴露颈内动脉分叉部，分离术侧A1段，据动脉瘤的指向，分离瘤颈附近的蛛网膜及各穿支血管，满意夹闭后。最后用罂粟碱棉片湿敷载瘤动脉，预防血管痉挛。

2 结果

显微手术成功夹闭动脉瘤50例，动脉瘤孤立3例，行包裹术3例，3例死亡(5.35%)，其中1例为术后再出血并破人脑室，脑疝形成，术后2周内死亡;另2例为术中动脉瘤破裂，术后合并大面积脑梗死，术后5 d内死亡，53例生存患者随访半年以上，未见动脉瘤再次破裂出血。按GOS预后评分，3例死亡(5.35%)，53例生存患者随访半年以上，未见动脉瘤再次破裂出血。按 GOS预后评分，其中 35例(62.50%)恢复良好，生活能自理;13例(23.21%)伴有轻残，需人照顾;5例(8.92%)重残，长期昏迷。

3 讨论

3.1 术前影像学资料评估分析CT、CTA及DSA为早期显微手术治疗破裂的前交通动脉瘤提供了丰富的术前影像学资料，本组病例均行CT检查显示的灶性出血为诊断动脉瘤提供线索及依据。CTA适用于病情较重，急诊和躁动的患者，而且有助于对前交通动脉瘤与其周围血管、骨性结构的三维空间结构的了解，指导手术入路侧别的正确选择;DSA有良好的空间分辨率，能够显示的大脑前动脉供血特点，是一侧供血优势，或是双侧供血，也能清晰显示脑血管各级分支的粗细、位置、形态和变异，多方位投照详细观察载瘤动脉、动脉瘤的形态大小瘤颈的宽度以及其瘤颈附近的穿支血管，值得注意的是，术前应了解前交通动脉瘤的瘤顶指向［1］。

3.2 手术时机 关于动脉瘤性蛛网膜下腔出血手术时机的选择，Hunt-Hess分级I-Ⅱ级患者，应尽早手术，预后良好率为74%～89%，早期显微夹闭动脉瘤得到多数学者的肯定，Ⅲ-Ⅳ级患者应综合分析，V级为并非是手术禁忌证，越来越多的学者主张在出血后72 h内手术夹闭动脉瘤［2］，同时清除蛛网膜下腔的积血或颅内血肿，清除诱发脑血管痉挛的氧合血红蛋白等血管活性物质，同时早期手术夹闭动脉瘤后还可以积极进行扩血管和增加脑灌注防止脑缺血并发症的治疗。当然早期手术也有其不利因素，蛛网膜下腔出血后常伴有颅内压升高和脑水肿，颅内压升高通常采用过度换气、甘露醇快速静脉滴注、腰椎穿刺置管持续引流及打开部分硬膜开放蛛网膜下腔引流脑脊液等，均能有效地缓解颅内高压。

3.3 手术入路 所有患者手术均按Yasargil翼点入路开颅。前交通动脉瘤患者常伴有一侧大脑前动脉A1段发育不良，而且85%～97%偏于A1段较粗的主侧，为便于暴露瘤颈及必要时术中临时阻断供瘤的动脉Al段，本组患者均从主侧开颅，发育相等者从右侧开颅。该入路可以满意地暴露可以很好的显示前交通动脉复合体及各个方向的动脉瘤。良好的暴露是成功夹闭动脉瘤的前提，该入路术中到达前交通动脉的距离最短，便于操作，可以充分显露双侧A1段，便于术中临时阻断动脉瘤供血动脉，控制术中动脉瘤破裂出血，充分显露动脉瘤及其载瘤动脉，可有效防止穿支动脉及Heubner返动脉损伤;在直视下手术夹闭动脉瘤［3］。

3.4 术中注意事项 ①良好的暴露是成功夹闭动脉瘤的前提，外侧裂及脑池锐性分离才能满意地夹闭动脉瘤。显微镜下锐性分离外侧裂池及颈动脉池目的是开放相关脑池，释放脑脊液，降低颅内压，蛛网膜下腔出血后常伴有颅内压升高和脑水肿，Hunt-Hess分级I～Ⅱ级患者脑肿胀轻，脑组织不易损伤，暴露及夹闭动脉瘤相对容易，Hunt-Hess分级Ⅲ级以上临床状态不佳的患者脑肿胀显著，脑张力高，外侧裂及脑池锐性分离困难，可应用20%甘露醇250 ml静脉点滴，如效果不好可在麻醉时给予腰穿置管，释放脑脊液。也可开颅后直接脑室穿刺抽吸脑脊液，有利于颅内压力的下降及侧裂池的分离［4］。②术中动脉瘤破裂不能完全避免，可发生在动脉瘤分离前期、分离期及夹闭动脉瘤颈期。控制性低血压麻醉，适当的手术入路，术前腰穿，术中脑室引流，充分磨除蝶嵴，必要时切除部分脑组织，可以防止动脉瘤破裂术中破裂，夹闭动脉瘤颈时载瘤动脉上临时阻断夹，减少瘤体血流而减少破裂，动脉瘤颈完全分离，注意动脉瘤与载瘤动脉的粥样硬化，硬化的瘤颈较脆，夹闭容易破裂，选择适当的动脉瘤夹，沿载瘤动脉长轴夹闭动脉瘤，避免反复夹闭，同样可防止动脉瘤破裂术中破裂。前交通动脉瘤的形态最常见为球形，也有多叶状动脉瘤;对少数宽颈、多叶状动脉瘤，可用双极电凝、夹闭、分离、调整瘤夹、电凝等操作技术，最后完全夹闭瘤颈，若动脉瘤术中破裂，术者一定要沉着冷静，保证自动牵开器到位，充分显露术野，用双吸引器吸净积血，显露动脉瘤、载瘤动脉，临时阻断载瘤动脉，迅速分离瘤颈后夹闭，切不可盲目用棉片压迫或盲目乱夹［5］。

通过详细的术前评估，选择正确的入路，运用娴熟的显微手术技巧是治疗前交通动脉瘤的良好方法，可有效的减少并发症的发生和降低死亡。

［1］杨忠平，刘跃亭，范益民，等.40例前交通动脉瘤脑血管造影特点分析.中华神经外科疾病研究杂志，2008，7(1):10-12.

［2］王忠诚.神经外科学.第1版.武汉:湖北科学技术出版社，2005:787-788.

［3］彭彪，罗冬冬，肖国才.颅内动脉瘤显微手术治疗措施.中华神经医学杂志，2006，5(12):1258-1260.

［4］赵洪洋，朱贤立.脑动脉瘤的显微外科技术.中国临床神经外科杂志，2001，6(2):69.

［5］付万新，康春华，朱蔚林，等.经翼点人路显微手术治疗40例破裂的前交通动脉瘤.中华神经医学杂志，2006，5(3):8.