骨折切开复位钢板螺钉内固定术治疗跟骨骨折

刘喜庆

跟骨骨折在跗骨骨折中最常见，为高处跳下或坠落，足跟着地致伤，垂直的应力造成跟骨的压缩型或舌状骨折。伤后足跟部迅速肿胀，疼痛，不能行走，收集2009年6月至2011年3月，我院行切开复位钢板螺钉内固定治疗60例跟骨骨折患者，疗效满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组60例跟骨骨折患者均为闭合骨折，男40例，女20例。年龄22～56岁，平均39岁。致伤原因:高处坠落伤55例，交通事故伤5例。骨折分型按Sander［1］分型，Ⅱ型15例，Ⅲ型30例，Ⅳ型15例。受伤至手术时间5 h～10 d，平均5 d。术后随访时间4～12个月，平均8个月。

1.2 方法 腰麻或硬膜外麻醉，取侧卧位，患足在上。取扩大的跟骨外侧切口，起自外踝尖上5 cm，在腓骨与跟腱间、平行于跟腱至外踝尖下1.5～2 cm，再弧形延伸至第5跖骨基底。一次切开皮肤和皮下组织，将腓骨肌腱、腓肠神经与皮瓣掀向上方，暴露跟距关节及跟骨外侧面，用骨凿将下陷的关节面撬起。如遗留缺损较大，取自体髂骨充填植骨。然后，手法整复跟骨内侧骨折，复位困难者另取一内侧切口。最后，用1/3钢板或螺钉固定。

2 结果

复位满意，60例骨折全部愈合，优良率达到95%，无切开复位的并发症。

3 讨论

切开复位内固定是治疗累及跟距关节的跟骨骨折的有效方法之一，切开复位及内固定手术具有显著的优点，能较好地满足骨折复位和固定的要求，达到理想的效果，恢复跟骨的正常形态特点，很少发生骨折畸形愈合，可满意地恢复后足生物力学，在术后早期进行后足关节功能锻炼，能够有效防止疼痛和后足关节僵硬的发生，可取得良好的临床疗效。

关于跟骨骨折的手术入路临床上应用最多的是外侧入路。对部分内侧骨折严重的患者，可选用内侧入路。少数选用后外侧入路及内外侧联合入路。应注意，每种手术入路均有各自的适应证、优缺点，手术者应了解各种手术入路，在术中应根据骨折的具体情况、局部条件等灵活掌握，以便在术中取得良好的复位和固定效果，同时最大程度地避免令人困惑的切口并发症。术中要取得满意的复位效果，需要掌握一定的复位方法和技巧。在复位之前，首先需对跟骨进行牵引［2］。这里应指出，不作牵引而进行反复或粗暴的撬拨，将会进一步破坏残留的骨松质结构，加重骨缺损，给骨折的固定带来困难。若在复位时将跟骨后结节部向下、向后牵引，可松动主要骨折块，特别是后关节面骨折块，使复位变得非常容易，并可有效地恢复B6hler角和跟骨长度，从而避免由于反复或粗暴的操作对骨质造成的进一步破坏，以尽量减少骨缺损的程度，增加固定的稳定性，并避免植骨。牵引后，即可对骨折进行复位。内固定器械的选择应用最少的内固定物使后关节面获得解剖复位和稳定、解除腓骨与跟骨的撞击并恢复足弓形状和正常站立对线(内或外翻)。主张使用 U形钉或螺钉者认为较大钢板固定时组织暴露广泛，不利于伤口愈合;而U形钉或螺钉固定却可以在最小损伤下获得良好固定的目的。但少数学者认为上述固定方法均需待骨愈合后才能负重，不利于早期锻炼，从而建议应用经皮克氏针加螺钉固定。对于跟骨关节面复位情况只能术中肉眼观察或根据X线透视间接判断，但肉眼只能观察到关节面外缘部分，关节内部无从了解，透视只能显示跟骨的高度、宽度、Btshler角和关节面的大致轮廓等，只能间接判断，对后关节面的判断并不准确。Broden位X线检查可显示关节内不能直接看到的部分，但由于分辨率较低，且跟骨后关节面呈不规则的鞍状结构，它对1～2 mm台阶的显示并不准确，特别是关节内凹陷区域的台阶，在SandersⅢ和Ⅳ型中，由于存在1～2块中间骨折块，因此这种摄片也常常会忽略小的关节面移位。所以，建议术后早期行CT扫描来检测关节面的平整情况。

随着内固定、CT技术的发展和对跟骨骨折相关生物力学认识的逐渐深入，跟骨骨折手术治并发症明显减少，疗效得到了极大提高。对有明显移位的跟骨骨折特别是关节内跟骨骨折，应给予复位固定，而手术治疗是取得良好疗效的较为理想的选择。切开复位可靠内固定等手术已被越来越多的人接受，成为治疗有移位跟骨骨折的最常用且更为有效的方法。

［1］朱通伯.骨科手术学.第 2版.北京:人民卫生出版社，2000:390.

［2］黄异飞，秦泽红，乔为民.跟骨骨折的诊断治疗进展.中国矫形外科杂志，2002，9(2):182-186.