剖宫产术后子宫瘢痕妊娠9例临床分析

牛丽娜 徐勇军 段亚辉

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠9例临床分析

牛丽娜 徐勇军 段亚辉

目的 探讨剖宫产术后瘢痕妊娠(CSP)的诊治方法。方法 回顾性分析我院收治的9例CSP临床资料。结果 9例患者均经阴道彩超提示子宫峡部切口处声像异常。均保留子宫，未出现大出血或子宫破裂。结论 超声检查可以早期诊断CSP;MTX药物治疗可以有效终止妊娠;手术切除病灶组织及疤痕修补，利于再次妊娠;子宫动脉栓塞术能迅速止血或预防出血，创伤小，可作首选。

剖宫产瘢痕妊娠;甲氨喋呤;子宫动脉栓塞

剖宫产术后瘢痕妊娠(CSP)是一种少见的宫内异位妊娠，是剖宫产远期并发症之一。近年来随着剖宫产率不断上升及阴道超声在早孕诊断中应用的增加，CSP确诊率也逐渐上升。现回顾分析我院2006～2010年9例CSP临床资料，探讨CSP诊治方法及进展。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2006年8月至2010年11月收治剖宫产术后瘢痕妊娠病例9例，年龄23～37岁，平均(30±7)岁，停经时间(46±6)d。既往剖宫产史均为一次，距本次妊娠2～11年。其中8例出现停经后少量阴道流血，1例无症状。孕囊型5例，孕囊直径(1.6～5.5)cm;不均质团块型4例，团块直径(2.5～7.0)cm。

1.2 CSP诊断与分类标准 诊断标准:(1)临床表现:停经，尿妊娠试验阳性，有时伴腹痛，有或无少量阴道出血;若误行药物流产或人工流产，则发生无法控制的大出血;有剖宫产史。(2)Godin标准［1］:①宫腔宫颈管内无妊娠组织，宫腔内膜线清晰;②子宫峡部瘢痕处膨大，可见孕囊或不均质团块，局部血流丰富，孕囊可突向峡部宫腔或膀胱方向;③孕囊与膀胱之间的子宫肌层受损变薄，有凹陷，甚至连续性中断。(3)核磁共振:子宫下段前壁见孕囊或不均质团块，体部宫腔无异常回声。对超声无法明确的病例，可用MRI帮助诊断。(4)术中发现子宫峡部瘢痕部位妊娠病灶。(5)清宫组织或切除子宫标本病理诊断为绒毛滋养细胞或胎盘植入子宫瘢痕处。以上标准符合3项及以上即可诊断为CSP。

2 结果

我院9例患者中3例行氨甲喋呤(MTX)联合米非司酮治疗，HCG水平降至正常;4例行MTX+超声辅助清宫术;1例行子宫动脉栓塞术(UAE)+超声辅助清宫术;1例行子宫下段瘢痕病灶切除+子宫修补术;均保留子宫，未出现大出血或子宫破裂，愈后良好。

3 讨论

3.1 病因学 子宫峡部缺乏丰富的肌层组织和肌纤维，顺应性差，不易止血。子宫瘢痕处内膜萎缩性病变，蜕膜血管生长缺陷，肌层受损变薄、失去连续性及瘢痕愈合缺陷、出现微小裂隙都是诱发CSP的重要因素。臀先露剖宫产多为择期手术，子宫下段形成不良，易发生瘢痕愈合缺陷而引发CSP。多次剖宫产增大瘢痕面积，子宫前壁纤维增生、血供不足而出现缺损，从而增加CSP发生率。剖宫产切口缝合技术也与CSP有关，第二层褥式反转包埋的双层缝合，多数切口愈合良好;而单层无反转连续缝合，可导致术后切口愈合不良而诱发CSP。

3.2 鉴别诊断 CSP早期有停经、阴道出血，但多为无痛性阴道出血或无症状。超声及血尿hCG化验可协助诊断。CSP可见宫腔和宫颈管无妊娠组织，孕囊位于峡部前壁，与膀胱之间的肌层薄弱或缺失。子宫峡部妊娠者，孕囊可位于峡部的前壁或后壁，孕囊与膀胱之间肌层厚度正常。宫颈妊娠可见宫颈肥大，峡部肌层完整。不全流产和难免流产，孕囊变形坏死聚积于宫颈下段，孕囊周围血流信号不丰富。CSP易误诊为葡萄胎或不全流产行清宫术或人流术，术中易发生大出血。

3.3 治疗 一旦确诊CSP，应立即终止妊娠。常用治疗方法有药物、UAE和手术。手术治疗包括超声监测下清宫术、局部病灶切除术、子宫瘢痕修补术及子宫切除术等。根据患者状况予以个体化治疗，均可有效杀死胚胎，减少出血，保留生育功能，获得较好疗效。

3.4 预防 目前应提高临床医生对剖宫产术后瘢痕妊娠的认识，严格遵循剖宫产指征。提高剖宫产手术质量，手术缝合避免过紧过密，尽量避免子宫内膜的损伤。合理使用抗生素，以减少子宫切口不良愈合，减少CSP诱发因素。剖宫产术后妊娠应常规行超声检查［2］，确定妊娠部位是否正常，尽早明确诊断。

［1］Godin P A，Bassil S，Donnez J.An ectopic pregnancy developing in a previous caesarian section scar.Fertil Steril，1997，67:398-400.

［2］金力，范光升，郎景和.剖宫产后疤痕妊娠的早期诊断与治疗.生殖与避孕，2005，25(10):302-304.

044000 山西省运城市中心医院妇产科(牛丽娜 段亚辉);昆明医学院(徐勇军)