从伏邪论治慢性乙型肝炎

李德珍

(天水市中医医院内科，甘肃天水741000)

慢性乙型肝炎是常见的传染疾病之一，严重危害人民健康。我国属乙肝病毒(HBV)感染高流行区，卫生部2008年4月公布的全国人群乙型肝炎血清流行病学调查结果显示:我国人群乙肝表面抗原(HBsAg)携带率从1992年的9.75%降至2006年的7.18%。1992年至今，我国儿童感染HBV人数和HBsAg携带者分别减少了约8000万人和1900万人［1－2］。尽管如此，在未来相当长的时期内，我国仍然是一个“肝病大国”。慢性乙型肝炎属中医学“黄疸”“胁痛”“积聚”“臌胀”范畴;但从伏邪学说对慢性乙型肝炎进行深入研究还相对较少。笔者通过长期观察认为:慢性乙型肝炎其病因、发病机制，及自然史与伏邪理论有诸多相通、相关之处，故探讨慢性乙型肝炎和伏邪之间的关系对中医药治疗慢性乙型肝炎有重要的指导作用。

1 伏邪理论及其沿革

伏邪亦称伏气，“伏”是隐藏潜藏，“邪”是病因，伏邪主要指感受邪气，即时不发，伏藏体内，逾时而发。《素问·生气通天论》及《素问·阴阳应象大论》曰:“冬伤于寒，春必温病。”是中医学关于伏邪学说的基础理论。王叔和提出“伏寒化温”说，以阐发温病的病因病机。朱肱《伤寒类证活人书》进一步指出:“伏寒化温而发病，实必感受时令之气。”刘河间在伏气致病的治法上一改“法不离伤寒，方必宗仲景”的局限，主张辛凉清透，寒凉清热，苦寒泻火，自创防风通圣散、双解散透邪清热。吴又可倡异气(杂气)与伏邪膜原说，其立论点在于通过观察各种温病的流行情况，发现“牛病而羊不病……人病而禽兽不病”的特异性，认识到“究其所伤不同，其气各异也，知其气各异，故谓之杂气。”并进一步认识到杂气的入邪途径、侵犯部位、传变方式与一般外感不同，指出:“邪自口鼻而入，则其所客，内不在脏腑，外不在经络，舍于伏膂之内，去表不远，附近于胃，乃表里之分界，是为半表半里。”在治疗上，吴氏提出了透达膜原、分清内外的治法。清代伏邪学说达到鼎盛，叶天士《三时伏气外感篇》系统论述了各种伏邪疾病的诊治方法;吴鞠通在《温病条辨》中对伏暑晚发作了详细的论述;王孟英集伏气学说之大成，认识到“伏气温病，自里出表，乃先有血分，而后达于气分”。同时，刘吉人的《伏邪新书》、叶子雨的《伏气解》进一步扩展了伏邪理论，其涵盖的内容不仅是温病，还包括内伤杂病。

2 伏邪理论的内涵

2.1 正气与邪气是伏邪发病的关键

《素问·金匮真言论》曰:“夫精者身之本也。故藏于精者春不病温。”这里的“精”即机体的正气，强调正气在伏邪发病中起到关键性作用;但并没有说“不藏于精，春必病温”。表明了伏邪发病的另一关键:“邪气”，邪气是伏邪发病的先决条件;正气与邪气是伏邪发病的两个核心因素。现代医学［3］认为:慢性乙型肝炎的发病，其先决条件是乙肝病毒(HBV)的感染;但疾病的发生发展及转归与机体的免疫状态密切相关，其发病机制与伏邪发病有诸多相关之处。

2.2 伏邪的特点

伏邪具有隐匿潜伏、黏滞缠绵、动态积聚的特征［4］，隐匿潜伏是伏邪的重要特点，即在“伏”的状态时，无论医生还是患者，都难以觉察;《灵枢·邪气脏腑病形》曰:“正邪之中人也微，先见于色，不知于身，若存若亡，莫知其情。”邪气留恋，黏滞缠绵，是伏邪致病的又一特性，刘吉人《伏邪新书》指出:“感六淫而不即病，过后发病者，总谓之伏邪，已发而治不得法，病情隐伏，亦谓之伏邪。有初感治不得法，正气内伤，邪气内陷，暂时假愈，后仍作者，亦谓之伏邪。”此与慢性乙型肝炎病程漫长，部分患者肝炎反复发作的特点是一致的。动态集聚是伏邪的重要特征，潜伏于体内的邪气，其病邪的性质及数量的变化与人体正气密切相关;由于年龄、禀赋、体质和后天调养的差异，当正气不足时，机体的抗病能力减弱，邪气的数量明显积聚扩大，性质也随着气血阴阳的亏虚而出现不同的变化。当精气充盛，正能胜邪，不仅伏邪数量会减少，同时伏邪的性质、部位都会发生动态变化。

3 伏邪与慢性乙型肝炎的相关性

乙型肝炎的发病机制非常复杂，肝细胞内HBV的数量与肝细胞病变无明显相关性，肝细胞的病变主要由细胞免疫反应所致，机体的免疫反应不同，导致临床表现各异［3］。其自然病程可分为3个阶段，早期是免疫耐受期，HBV复制活跃，滴度较高(＞105copy/mL)，血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)水平正常，肝组织学无明显异常。大多数免疫耐受期来自围生期与婴幼儿期感染，由于小儿的免疫系统尚未成熟，不发生免疫应答，多成为无症状携带者。现代医学的免疫与中医学的“正气”“精气”虽称谓不同，但其内容是相同的，即机体的抗病能力。免疫耐受期不但与伏邪发病的正气与邪气两个关键因素相关，而且与伏邪的隐匿潜藏特点密切相关。通过免疫耐受期的发展，机体免疫功能正常并逐渐识别乙肝病毒，即进入免疫清除期，ALT持续或间歇升高，肝组织学有坏死炎症表现，此阶段正是在正气与邪气相持过程中，由于内外条件的干预，使正邪力量发生变化，正能胜邪，与伏邪的动态积聚特征密切相关。通过较长时间的免疫清除，约60% ～80%的患者逐渐清除病毒或抑制病毒，病毒处于非活动或低(非)复制期，出现HBeAg转阴，HBVDNA检测不到(PCR法)或低于检测下限，ALT水平正常，肝组织学无明显炎症。但有资料［5］表明:无论是围产期和婴儿期，或是青少年和成人期感染HBV者，在其非活动期或低(非)复制期的HBV感染中，部分患者又可再活动，出现HBeAg阳转;或发生前C或C区启动因子变异，HBV再度活动，但HBeAg阴性，这些患者可有肝炎反复发作。正如《伏邪新书》所云:“有已发治愈，而未能尽除其根，遗邪内伏后又复发，亦谓之伏邪。”与伏邪邪气留恋、黏滞缠绵的特性相关。

慢性乙型肝炎无论其发病机制与自然病史，均与伏邪理论注重邪正两方面的病机特点密切相关。免疫耐受期，正不胜邪，邪气隐匿潜藏、积聚;免疫清除期，正气充盛，正能胜邪，动态变化;非活动期或低(非)复制期，正盛邪衰，遗邪内伏，留恋缠绵，伺机而发。因此，在慢性乙型肝炎各期病症的治疗中，把握伏邪的病机，重视正气与邪气在疾病发生、发展与转归中的作用，有利于发挥中医药特色疗法在预防、治疗、调节乃至康复的整体效应，指导临床实践。

4 从伏邪论治慢性乙型肝炎

现代医学对慢性乙型肝炎的治疗主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎保肝、抗肝纤维化和对症治疗，其中抗病毒治疗是关键。《慢性乙型肝炎防治指南》［5］推荐的抗病毒药物包括干扰素、聚乙二醇干扰素、拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦或替比夫定;但抗病毒治疗的最佳时期和适应症相对局限，大多数免疫耐受期患者只能定期监测，缺乏有效治疗对策。此外，干扰素治疗的不良反应明显，部分患者不能坚持治疗;核苷(酸)类药物具有抑制病毒作用强，不良反应少等优点，但又存在疗程相对不固定、HBeAg血清转换率低、疗效不够持久、长期应用可产生耐药变异、停药后可出现病情恶化等问题。因此，如何探讨从伏邪论治慢性乙型肝炎显得非常重要。

4.1 免疫耐受期扶正透邪

免疫耐受期多来自围产(生)期与婴儿期感染，小儿脏腑娇嫩，形气未充，免疫系统尚未成熟，病机特点是正气未充，邪毒内伏，隐藏积聚。针对正虚邪伏，托邪无力的特点不宜直功邪毒，因邪毒深伏潜藏，直攻不及，随着年龄的增长，后天的调养，正邪力量的对比会发生变化，宜适时扶正透邪。此期临床虽无症状，但应细查禀赋体质、面色舌脉和嗜好，辨析阴阳气血的偏虚情况进行培补调理，改善机体的内环境。在扶正的同时强调一个“透”字，即托毒透邪，给邪以出路，使深伏内脏营血的邪毒得以外达。如蒋森［6］以正邪理论为指导，采用升阳益气解毒汤治疗HBV携带者，在益气升阳的基础上选用升麻、葛根、柴胡托毒透邪，以期达到“正复胜邪”的目的。

4.2 免疫清除期透邪解毒

此期患者正盛邪实，机体免疫功能正常，祛邪托毒有力，病机特点是动态积聚、正能胜邪，表现血清酶学水平的升高和乏力、腹胀、纳差、溲黄，及舌脉的变化;治疗当以清热解毒为主，注重托毒透邪。如袁今奇等［7］以护肝抑毒2方治疗免疫清除期患者，在大剂清热解毒的基础上，选用升麻、柴胡、皂角刺托毒透邪。匡萃璋［8］以茵陈四逆汤加味治疗慢性乙型肝炎，利用四逆散的开泄、分清、透达、升降之功取得良好效果，并认为“实为伏邪，开逐邪之门户的锁钥之剂”。

4.3 免疫巩固期护正御邪

此期的特点是正盛邪衰，邪毒残伏，黏滞缠绵，表现为病毒学水平的非复制或低复制，血清酶学水平正常或轻度异常。但当机体免疫功能低下或因它病药毒，因而出现不完全免疫耐受，自身免疫反应产生等，残伏邪毒又可伺机后发，可导致慢性乙型肝炎复发，治宜护正御邪，一方面，通过固护正气，使正能御邪，除药物治疗外，生活起居的调养更加重要，《素问·上古天真论》曰:“虚邪贼风，避之有时，恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来。”另一方面，仍要重视祛(透)邪解毒，如雍履平［9］提出“祛邪务专务尽”。治疗应根据个体差异及舌脉变化，并结合病毒学、血清酶学水平的变化，适时调整扶正与解毒方药的比例，以平为期。

4.4 调肝活血贯穿全程

HBV是嗜肝DNA病毒科中正类嗜肝DNA病毒科的一员，其嗜肝性与伏邪深潜内脏、营血，与黏滞缠绵的特性是相似的，因此，调肝活血当贯穿始终。肝主疏泄，能通达表里，斡旋上下，调理气血。肝主藏血，邪毒潜伏营血，需借肝主疏泄之用托毒透达。活血养肝既可捣其巢穴，截断扭转，又可防生它变，杜其后患，未病先防。

5 小结

笔者从伏邪理论的内涵及伏邪的特点入手，以正邪理论为指导，结合慢性乙型肝炎的病因、发病机制，及自然病史进行比对分析，认为:免疫耐受期，正不胜邪，邪毒内伏，隐藏积聚，治当扶正透邪;免疫清除期，正盛邪实，邪毒动态积聚，正能胜邪，治当清热解毒，托毒透邪;免疫巩固期，正盛邪衰，邪毒残伏，黏滞缠绵，治当护正御邪，同时注重调肝活血，未病先防。且上述3期治疗并非一成不变，临证当视病情变化，参考现代医学的检测结果，圆机活法，适时调整扶正透邪、解毒透邪、护正御邪等法的轻重缓急，拓宽慢性乙型肝炎的治疗思路。

［1］戴志澄，齐国明.中国病毒性肝炎血清流行病学调查［M］.北京:科学技术文献出版社，1997.

［2］梁争论，李和民，庄辉.乙型肝炎疫苗免疫效果影响因素和加强免疫策略研究［J］.中华流行病学杂志，2007，28(4):313－314.

［3］杨绍基，任红.传染病学［M］.7版.北京:人民卫生出版社，2008:30－31.

［4］张鑫，张俊龙，郭雷，等.伏邪特征的诠释［J］.中医研究，2006，19(4):11 －14.

［5］中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南［J］.柳州医学，2006，19(3):175－186.

［6］蒋森.对乙型肝炎“正复胜邪现象”的临床分析［J］.中医杂志，2000，41(12):730 －731.

［7］袁今奇，蔡钢，袁明，等.护肝抑毒方清除慢性乙型肝炎免疫耐受及抑制病毒复制的临床研究［J］.中西医结合肝病杂志，2009，19(6):323 －326.

［8］单书健，陈子华.古今名医临证金鉴:黄疸胁痛臌胀卷［M］.北京:中国中医药出版社，1999:312.

［9］雍履平.我对乙型肝炎的再认识［J］.中医杂志，1995，36(5):309.