邱保国研究员论治反胃经验

杜文森

(河南省中医药研究院附属医院内分泌科，河南郑州450004)

邱保国研究员是第三批全国名老中医药专家，享受国务院特殊津贴，从事临床工作50余 a，现已古稀之年，仍在临床孜孜耕耘，在治疗脾胃病方面，学验丰富、造诣颇深。笔者有幸跟师学习，亲聆教诲、深有所得，现将邱老论治反胃的经验介绍如下。

1 病因病机

反胃中医学又称“胃反”“翻胃”，是临床常见病、多发证，以脘腹胀满、食后恶心、胃反流、呕吐为主要临床表现的一种病症。该病多因酒食不节、神志失调，致使脾胃虚寒，不能消化谷物、饮食滞留，终至呕吐而出;或因痰积阻胃，或因胃中积热，或因瘀血积结，终使胃气失于和降，水谷不消而发本病。邱老认为:其病位在脾胃肝，胃失和降，气逆于上，迫使胃中之物反流或呕吐为其病机。故以降逆和胃为治疗原则，在此基础上还应慎辨阴阳虚实寒热。胃反流亦为反胃，呕吐与噎嗝之病因、病机症状等方面均有相似之处，然三者同中有异，须加区别。反胃是朝食暮吐、暮食朝吐，为虚寒瘀滞，胃之下口阻碍所致;呕吐是胃失和降，气逆于上而吐;噎嗝是食入则吐、为胃之上口阻碍、贲门不纳所致。反胃可发生在西医各型胃炎、胃溃疡、糖尿病并胃轻瘫，可引起胃排空障碍的幽门痉挛、水肿、狭窄等。

2 降逆和胃为本、慎辨阴阳虚实寒热

《景岳全书·反胃》曰:“或以酷饮为度、伤于酒湿;或以纵食生冷、败其真阳;或因七情忧郁、竭其中气。总之，无非内伤之甚，致损胃气而然。”邱老认为:本病多由饮食不节、酒色所伤，或长期忧思郁怒，使脾胃功能受损，以致气滞、血瘀、痰凝而成，治疗应降逆和胃为本，但应辨别其阴阳虚实寒热，若痰饮内停、中阳不振、胃气上逆，则应温中化饮、和胃降逆;食积内停，气机受阻、浊气上逆，则应消食化滞、和胃降逆;若肝气不疏、横逆犯胃、胃失和降，则应疏肝理气、和胃降逆;若脾胃虚寒、食滞胃中、逆而尽吐，则需温中健脾、降气和胃。邱老强调本病虽然以降逆和胃为本，但要兼顾患者虚实和寒热，勿犯虚虚实实之戒。

3 病案举例

例1 患者，女，58岁，2008年3月15日初诊。主诉:右上腹隐疼不适、嗳气2 a余。2 a前患者因与人争吵后出现食后嗳气、胃部灼热、疼痛，反胃吐苦水，有时呈黄绿色，烦躁口苦，大便干结，2～3 d 1次，曾多次查肝功能提示正常，乙肝抗体检测示:HBsAb阳性，余均为阴性。胃镜检查示:胆汁反流性胃炎。诊断为胆汁反流性胃炎，曾服用多种中西药，疗效不好，前来就诊。症见:食后嗳气、胃部灼热、疼痛，偶反苦水，口苦易怒，大便干结，舌质红，脉沉弦。体格检查:腹软无压疼及反跳疼，肝脾胁下未触及。西医诊断:胆汁反流性胃炎。中医诊断:反胃，属痰饮内阻，肝胆脾胃失和。治宜清胃平肝利胆、降逆宽中通腑。处方:代赭石20 g(先煎)，醋柴胡 6 g，郁金 10 g，姜半夏 10 g，生姜 10 g，炒枳壳10 g，黄连 3 g，连翘 6 g，陈皮 6 g，全瓜蒌 15 g，制大黄10 g。水煎服，每日1剂。服药3剂后，反胃大减，胃脘灼热、嗳气明显改善，大便通畅。二诊:上方代赭石改为12 g、全瓜蒌10 g，去制大黄，加姜竹茹6 g，再服6剂后，偶有胃脘嘈杂，按上方加减共服35剂，诸症状消除。

按 《黄帝内经》云:“诸逆冲上皆属于火。”胃居膈下，其气以降为顺，“胆随胃降”，清降通利为本例治疗的原则。方中代赭石、姜半夏降逆和胃、清痞散结;炒枳壳、陈皮下气宽中，除胀利胆;黄连、连翘清胃泻火、止呕和中;柴胡、郁金顺气解郁、疏肝利胆和络;瓜蒌、竹茹可加强清热化痰、散结解毒、除烦止呕作用，与制大黄合用更可达泻火导滞，解郁通经之效。诸药合用，共凑清胃平肝，泻火利胆，调理脾胃，降逆通腑，宽中消痞之效。

例2 患者，男，17岁，2009年9月10日初诊。主诉:频繁恶心、呃逆、反胃6个月。症见:恶心、反胃频繁发作，尤以饭后30 min后和晚上为重，影响学习，睡眠时也常反胃、恶心、惊醒，常有少量饭或酸水吐出，呈痛苦状，口干，舌绛，苔淡黄，脉细数。曾给予西药治疗数月效果不好。胃镜检查:慢性浅表性胃炎。尿素［14 C］呼气试验示:阳性。肝肾功能检查正常。肝胆脾胰彩超检查未见异常。西医诊断:慢性浅表性胃炎。中医诊断:反胃，证属脾胃气阴两虚，痰浊内阻，胃气上逆。治宜益气养阴，清虚热，降逆化痰止呕。处方:旋覆花12 g(包煎)，姜半夏12 g，代赭石10 g(先煎)，党参15 g，麦冬10 g，黄连 3 g，玉竹 10 g，柿蒂 30 g，丁香 3 g，生姜 15 g，莱菔子15 g，炒枳实10 g，海螵蛸15 g，大枣10枚为引。水煎服，每日1剂。服药3剂有明显效果。每餐饭后还有1～2次恶心、反胃，但较前明显减轻。患者住外地，自行按上方取药再服10剂后，很少发作，不再出现上述症状，为巩固疗效，再次来诊。见患者精神良好，自述饭后和晚上一般不发生反胃，但如食辛辣或饱食后有时还有恶心、反胃发生，症状轻微;舌质红，苔薄，脉细。上方去代赭石，改旋覆花6 g，加北沙参15 g、白芍15 g。此方共服15剂。患者家属告知，病已愈。

按 本病恶心、反胃频繁，口干，舌红，苔薄黄，脉细数，乃脾胃气阴两虚，食积内停，气机受阻，其气上逆所致，故用旋覆代赭汤和丁香柿蒂散加减。本病气阴两虚，兼有热象，故用党参、麦冬，二诊加用北沙参，以益气阴;方中黄连、玉竹清虚热除烦润燥;二诊又重用白芍，配甘草，可加强平冲降逆，缓急解痉之效;党参、莱菔子健脾消食和胃，海螵蛸敛胃制酸。诸药同用，共达益气养阴、消食化滞、清热敛酸、和胃降逆的作用，恶心消，反胃止，病获愈。

例3 患者，男，72岁，2009年9月10日初诊。主诉:恶心、呕吐3个月余。现病史:患者近3个月余出现恶心、呕吐，曾住某县医院治疗，靠输液维持生活，体质量减轻。曾服用西药多潘立酮片、莫沙必利、甲氧氯普胺，均一时有效，几日后又出现呕吐。患者消瘦、苍白带青面容，畏寒无气力，四肢不温，只能进食少量流质食物，尤不能进食冷、凉食物，频繁呕吐，1 d呕吐5～6次，吐出黄绿色黏液，口苦、咽干，舌质暗淡红，苔厚，淡棕色，脉濡细。既往糖尿病史20 a余，曾在外院诊断为糖尿病合并胃轻瘫，给予多种治糖尿病西药和中药降糖，及促胃肠动力药，效果不理想。平素血糖空腹波动在3.0～12.5 mmol/L，餐后波动在7.8～15 mmol/L。胃镜检查示:胃多发溃疡。尿素［14C］呼气试验示:阴性。生化检查:AST 25 U/L，AST 30 U/L，TG 1.45 mmol/L，CHOL 4.74 mmol/L，GLU 8.2 mmol/L，HbALc 8.8%。肝胆脾胰彩超示:脂肪肝、胆囊壁增厚毛糙。西医诊断:①2型糖尿病并胃轻瘫;②胃溃疡;③脂肪肝。中医诊断:反胃，证属脾胃阳虚。治宜温中健脾、和胃降逆，处方:淡附片15 g，肉桂3 g，炮姜15 g，红参10 g，炒白术 15 g，茯苓 12 g，旋覆花 20 g(包煎)，代赭石10 g(先煎)，姜半夏15 g，黄连10 g，生大黄10 g，肉苁蓉15 g，炙甘草6 g。首服3剂，采用每日温汤药小量频服，每日分5～6次服完。患者服药后第1天仍频频呕吐，但剧烈程度缓解，服药3剂后，第4天出现了好转，有少许恶心，可进食少量奶或鸡蛋羹，胃部有温热感，已不呕吐。9月14日二诊:舌暗淡转红，脉细，苔白青灰，面容有所改善，仍恶心，有时还呕吐，但较前轻，在前方基础上，代赭石改为6 g，加用吴茱萸10 g、砂仁10 g、生姜5片。6剂，水煎服。服完恶心、呕吐均止，去代赭石。在上方基础上，又加减服药有40余剂，病情大减轻，不再恶心、呕吐，血糖控制也较前平稳，血糖波动在5.0～13.5 mmol/L。复查电子胃镜示:溃疡完全消失，局部轻度充血，无明显水肿。继续采用中西药物治疗糖尿病。

按 本病原发病为糖尿病所引起之恶心、呕吐，发病病机为胃失和降、胃气上逆。《景岳全书·呕吐》指出:“呕吐一证，最当辨虚实。”本病例畏寒无力，面色青灰，四肢不温，尤其不能进凉食，舌质暗淡，脉濡细，一派脾胃阳虚证表现，故治宜温中散寒，加强回阳之力为首务，同时着力于降逆止呕。上述方剂中包含《伤寒论》仲景3个方，即旋覆花代赭石汤、理中汤和半夏泻心汤加减灵活应用。方中淡附片、肉桂、炮姜大辛大热，温发阳气，祛散寒邪，温中散寒;红参、炒白术、茯苓、甘草为理中汤，以补气补中增进其体力;上方中半夏泻心汤去黄芩，以减寒凉之性，更好起和胃降逆，开结除痞作用;大黄有攻积导滞、行瘀通络之效，增用肉苁蓉，有补肾助阳、温而滋液柔润之效，两药共用，有导滞通便效果。本治疗去代赭石后加用吴茱萸、砂仁、生姜，以加强温中健脾降逆止呕作用;红参、炙甘草尚有补气补中调和诸药作用为使药。综观本方，共奏降逆止呕、温中祛寒、益气健脾、导滞通便之效。

4 小结

邱老在临床中牢牢抓住本病“胃失和降”的病机，采用辨病辨证相结合，脾胃居中焦，一脏一腑，互为表里，胃为六腑，以通降为顺，故总的治则以降逆和胃为大法;但不忘根据不同证型给予温中化饮、疏肝理气、温中健脾，使枢机利则胃气自降，常能起到事半功倍之效。药用以旋覆花、代赭石、半夏、生姜为君药，降逆止呕。同时给予柴胡、白术、茯苓等疏肝理气健脾，且根据病情的缓急来调整药物的用量，急则治其标，常以大剂量旋覆花、代赭石等降逆止呕，同时遵守中病即止的原则，后期调理则以健脾调理脏腑功能为根，追求治病必求其本。