抗抑郁药在慢性病中的应用

2012-01-23马春玉

中国药业 2012年15期

马春玉

抑郁症是各种原因引起的以抑郁为主要症状的一组心境障碍或情感性障碍[1]。长期的抑郁情绪障碍可使神经系统尤其是自主神经系统失调，并可影响大脑的生物化学(神经递质)、内分泌水平的改变，进而导致各种疾病。目前，大量研究表明，在综合医院内长期患慢性疾病患者抑郁伴发率相当高。许多疾病的患者具有不同程度的精神症状，抑郁障碍的发生率明显高于一般人群，如男科疾病、胃肠疾病、癌症、心血管疾病、糖尿病、帕金森病、中风等。随着基础研究和临床应用研究发现，抗抑郁药已经深入到多科疾病。在此将近几年来有关抗抑郁药在多科慢性病中的应用作一综述。

1 抗抑郁药的分类及特点

抗抑郁症药是一些主要用于治疗各种抑郁状态的药物。根据药物特性主要分为4类:三环类抗抑郁药，如多赛平、阿米替林、地昔帕明、丙咪嗪;四环类抗抑郁药，如麦普替林、米安舍林;单胺氧化酶抑制剂，如苯乙肼、异唑肼、反苯环丙胺;选择性5－羟色胺(5－HT)再摄取抑制剂，如舍曲林、氟西汀、曲唑酮。单胺氧化酶抑制药是第一个被发现的抗抑郁药，但因有明显的不良反应，很快被三环类抗抑郁药取代。三环类抗抑郁药口服吸收快，血药浓度2～8 h达最大血药浓度。抑郁症患者服用后可提高情绪、振奋精神、缓解焦虑、改善睡眠等，是当前治疗抑郁症的首选药，对各种抑郁状态均有效，但奏效慢，需1～2周。四环类抗抑郁药系第2代抗抑郁药，具有作用迅速、易耐受和副作用少的特点。选择性5－HT再摄取抑制剂的发现标志着抗抑郁药的新发展，治疗中、轻度抑郁症的疗效与三环类抗抑郁药相似，特点是耐受性好、副作用轻，较少引起体位性低血压、心动过速、视力模糊等副作用。

2 抗抑郁药在慢性疾病中的应用

2.1 男科疾病

男科疾病包括男性性功能障碍、男性不育症、前列腺炎、男性更年期综合征等。许多男科疾病患者具有不同程度的精神症状，抑郁障碍的发生率明显高于一般人群。

Menza等[2]研究发现，性功能障碍在抑郁症患者中普遍存在，主要原因是疾病本身及抗抑郁药的影响，抗抑郁治疗过程中出现的性功能障碍超过50%与抗抑郁剂有关。勃起功能障碍[3]可能是由于血管、神经精神和内分泌等组织器官病变所引发，但精神心理因素贯穿始终。抑郁和焦虑是公认的勃起功能障碍病因。李先富等[4]对心因性勃起功能障碍患者的测评结果表明，勃起功能障碍患者具有明显的抑郁情绪，个性特征表现为不稳定的内向性格，通过心理治疗后性功能显著改善。对因抑郁影响勃起功能的患者，经过适当的抗抑郁药物治疗，情绪提高后许多患者的性功能逐渐恢复或改善。Boyer等[5]分别采用舍曲林和氟西汀治疗抑郁症患者，6周后性功能满意度的改善率分别为60%和45%;约有5%用三环类抗抑郁药治疗的抑郁患者的性功能却未改善，且性功能进一步降低。对抑郁已经解决而仍然有勃起困难者，进行性治疗是合适的。对选择性的轻度抑郁而认知功能尚未显著受损者，在急性抑郁发作期用性治疗是可取的。

早泄者并不一定存在抑郁，但抗抑郁药治疗早泄效果肯定。蔡健等[6]采用氟西汀治疗42例早泄患者4周，早泄改善率为76.2%，夫妻双方性生活满意度提高率为71.4%，9例性欲增强，4例性欲下降。孙少鹏等[7]采用舍曲林联合多沙唑嗪控释片治疗46例早泄患者6周，治疗前后的射精潜伏期时间由0.57 min增加到 3.90 min，性生活满意度评分由6.1分增加到9.8分，配偶性生活满意度评分由5.5分增加到8.9分。唐文豪等[8]观察120例早泄患者，比较舍曲林、西地那非、多沙唑嗪控释片单独及联合行为疗法治疗早泄，结果夫妻性生活满意度及性交时间延长效果依次为舍曲林、西地那非、多沙唑嗪控释片及单纯行为疗法，并推荐使用舍曲林联合行为疗法治疗早泄。

张锐强等[9]研究315例慢性前列腺炎患者，其精神心理症状发生率为51.1%，认为疾病久治不愈加重了患者的精神心理症状。乔博义[10]诊治286例前列腺炎患者，经汉密尔顿抑郁量表(HAMD)测定，发现34%伴有明显的焦虑抑郁，将其中96例伴情绪障碍的前列腺炎患者随机分为2组，采用氟西汀协同常规方法治疗8周，结果采用抗抑郁药组的总有效率为87.5%，对照组60%;HAMD的总有效率为93.8%，对照组为50%。

部分中老年男性也会出现与女性更年期症状相似的临床症状和体征。卡鲁瑟斯调查了31～80岁(平均55岁)男子更年期症状，发生率由高到低依次为性欲减退80%、抑郁70%、身体疼痛感和四肢僵硬65%、易怒和不理智现象60%[11]。李宏军等[12]报道，112例男性更年期综合征患者的精神心理症状占83%，采用补充雄性激素并配合米氮平、舍曲林、氟西汀等抗抑郁药物治疗，获得了满意的疗效。

在使用抗抑郁药治疗男科疾病时，应充分讲解药物的使用方法、注意事项、剂量疗程等提高抗抑郁药治疗的依从性，选择对男性性功能伤害小的药物，使用有用药经验的药物，尤其是起效快、高效、作用持久、服用方便、耐受和安全性好的抗抑郁药。男科疾病的病因和发病机制复杂，因此应强调综合疗法，而切忌单一使用抗抑郁药。

2.2 胃肠疾病

肠易激综合征是临床上常见的一种胃肠道功能紊乱疾病，是一类具有特殊病理生理基础的身心疾病，表现为与排便相关的腹痛和腹部不适，伴排便习惯改变或粪便性状改变，目前尚无确切的治疗方法，主要是对症治疗和综合治疗，包括教育、心理疗法、饮食调整等[13]。鲍军等[14]将肠易激综合征患者40例随机分为两组，治疗组用内科常规治疗加用氟伏沙明，对照组仅用内科常规治疗，疗程8周。结果治疗组与对照组的显效率分别为50%和20%，总有效率分别为90%和65%，两者存在显著性差异(P＜0.05)。说明肠易激综合征患者常规内科治疗的同时联用抗抑郁药氟伏沙明临床有效，能改善胃肠症状。

胃肠功能紊乱又称胃肠神经症，是一组胃肠综合征的总称，精神因素为主要诱因。由于患者具有神经症躯体形式障碍的基本特点，又常伴有焦虑和抑郁等情绪障碍，药物治疗疗效不确切。胃肠道功能紊乱治疗重点在于药物，而在于平常的饮食生活，只有通过精神调适和改变行为等方式才从能根本上调整胃肠功能紊乱。汤信海等[15]观察了符合国际公认的胃肠功能紊乱诊断标准的患者80例，对照组用多潘立酮10 mg、每天3次、餐前30 min口服，奥美拉唑20 mg、每天1次;观察组服用上述抑酸及胃动力药的同时合用帕罗西汀，用法为10～20 mg/d，于每天早餐后顿服。结果在基线期观察组和对照组在HAMA，HAMD和FGIDSR 3项指标的差异无显著性(P＞0.05)，从治疗的第2周开始，观察组各项指标要优于对照组(P＜0.05)，治疗8周后观察组3项量表的减分率明显高于对照组(P＜0.05)。聂方[16]用多潘立酮与阿米替林联合，提高了治疗功能性消化不良的疗效，且安全性能较好，患者恢复较快，费用低。张铁英等[17]发现，抗抑郁药可明显改善胃肠功能紊乱患者的症状，改善其心理健康水平，尤其是明显降低胃肠功能紊乱患者躯体化症状。

抗抑郁药在治疗中的具体作用机制，目前尚不十分清楚，推测可能与以下几点有关:功能性胃肠疾病的精神心理因素;5－HT制剂的外周效应;抗抑郁药的中枢镇痛作用;对N－甲基－D－天冬氨酸受体(NMDA)的阻滞作用。刘小玲[18]对119例功能性消化不良患者常规应用胃动力药和抑酸药治疗4周，治疗无效者在常规治疗的基础上加用抗抑郁药黛力新，每天2次，早中各1片，治疗4周，结果显效81例，有效26例，无效12例，总有效率85.7%。说明功能性消化不良与心理因素有关，联合抗抑郁药治疗可以提高疗效。刘勤梅[19]选择83例功能性消化不良患者，随机分为两组，对照组给予西沙比利，观察组给予西沙比利和氟西汀，共治疗8周，结果2组患者总有效率差异有统计学意义(P＜0.05)，表明氟西汀联合西沙比利治疗能够显著改善功能性消化不良患者的临床症状，效果显著，值得借鉴。

2.3 癌痛

恶性肿瘤作为一种心身性疾病，患者尤其容易受到精神、心理状态和社会、经济因素的影响而产生抑郁症状，加重疼痛的程度[20]。有时药物、手术或放射治疗本来可以使患者肉体上的疼痛得以缓解，却因精神状态不佳而得不到满意的效果。因而，当患者的疼痛难以解决时，解除心理－社会干扰因素是使其摆脱疼痛痛苦的一种手段。虽然感觉神经的活动在癌痛中占主导地位，但心理过程能极大地影响疼痛的表现。临床提出了心因性疼痛的概念，即无躯体疾病的疼痛发生是由心理因素所引起的[21]。

约有47.14%的肿瘤患者伴发抑郁症状[22]，肿瘤病情的加重会引发抑郁症状的发生和加重。对疼痛伴发抑郁的患者应用氟西汀或氯丙咪嗪进行药物干预治疗后，患者的抑郁情绪明显缓解，氟西汀组患者的缓解程度更加显著，有效地改善了患者的生活质量。三环类抗抑郁药能达到抗抑郁的目的，但副作用较大，不宜作为推广和首选。高效、高选择性的5－羟色胺再摄取抑制剂氟西汀可以达到抗抑郁效果，且毒副反应小，使用安全、可靠，尤其适合体弱的癌痛抑郁患者使用，值得推广。

纪宁等[23]观察抗抑郁药联合放射治疗对骨转移癌的疗效，92例骨转移癌伴抑郁患者随机分为A组(抗抑郁药联合放射治疗48例)和B组(单纯放射治疗组44例)，结果两组治疗后疼痛均有缓解，但 A组止痛效果更明显，总有效率为 93.75%(P＜0.05);A组治疗后抑郁程度减轻，HAMD评分降低至(14.64±4.71)分，与B组比较差异有统计学意义(P＜0.05);两组治疗后生存质量均有改善，但A组改善更显著(P＜0.05)。说明抗抑郁药联合放射治疗能有效缓解骨转移癌患者疼痛，减轻抑郁程度，提高生存质量。

茹鲜·吴世曼[24]研究不同类型抗抑郁药作为辅助性干预有抑郁状态的癌痛患者，观察其治疗效果及生活质量提高情况。全部患者在不受干扰、继续常规应用止痛药芬太尼透皮贴剂的同时进行抗抑郁药辅助性干预治疗。A组选择抗抑郁药文拉法辛，B组选择三环类抗抑郁药阿米替林，分别于服用当日及服药后4周进行相关各项指标的评定。结果A组患者抑郁情绪及生活质量有明显改善，未见明显的不良反应;B组治疗前后差异无统计学意义(P＞0.05)，患者出现口干、多语、嗜睡、视物模糊、体位性低血压等不良反应。结论是三环类抗抑郁药副反应较大不宜作为推广和首选;盐酸文拉法辛抗抑郁效果好，毒副反应小，使用安全，尤其适合体弱的晚期伴有抑郁情绪的癌痛患者。

目前癌痛患者的止痛治疗单纯依赖于止痛药物的强镇痛作用，阿片类止痛药与机体的抵抗力之间相互作用，虽然没有直接增加患者的感染机会，但止痛药物可以间接地增加患者的感染危险性，而且肿瘤患者中抑郁症状的发生率明显高于普通内科患者，所以在伴有抑郁状态的癌痛患者治疗中常规应用止痛药的同时加用抗抑郁药物非常有必要。

2.4 心血管疾病

心血管系统是一个复杂的系统。近几年来，国外很多横向和纵向的研究均提示，抑郁症作为一种与心理行为相互影响的社会适应不良疾病，影响着心血管疾病的发生与发展，而心血管疾病也可以引起和加重抑郁症[25]。抑郁可导致患者治疗心血管疾病的积极性和对用药的依从性降低，延缓心血管疾病的康复，甚至还会破坏患者的社会功能及其日常生活能力。因此，心血管疾病患者的抗抑郁药治疗非常重要。

目前，抑郁症与冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)的关系已逐渐受到重视，其对冠心病的发生、进展、预后方面的影响及可能机制也不断探索中。国外文献报道，约40%冠心病患者合并抑郁症[26]。抑郁症与冠心病之间可能具有很强的相关性，两者可互为因果、互相加重[27]。胡春青[28]将126例心血管疾病伴抑郁症患者随机分为两组，黛力新(氟哌噻吨美利曲新片)治疗组84例，对照组42例。治疗组口服黛力新0.5 mg，每天2次，治疗期间未用其他抗抑郁药物;对照组不使用任何抗抑郁药物。两组均同时进行常规治疗，包括药物治疗(活血、扩血管、纠正心衰、抗心律失常等综合治疗和心理疏导，观察4周。结果治疗组4周临床痊愈20例，显效48例，有效14例，无效2例，痊愈加显效率占80.95%;对照组4周时临床痊愈2例，显效8例，有效10例，无效22例，痊愈加显效率占23.81%。治疗组在心绞痛、左心衰、心律失常等方面以及血压稳定情况方面均明显改善，与对照组比较有显著性差异(P ＜0.05)。

黛力新是氟哌噻吨和美利曲辛合成的一种抗抑郁药物。氟哌噻吨是一种神经阻滞剂，低剂量具有抗焦虑和抗抑郁作用;美利曲辛是一种双向抗抑郁剂，低剂量应用时具有兴奋性。美利曲辛还可抑制突触前膜对去甲肾上腺素及5－羟色胺的再摄取作用，提高突触间隙中单胺类递质的含量。此药具有安全性高、起效快、副作用小、服用方便、依从性好等优点，心血管疾病患者伴有抑郁症时联合应用此药可明显改善患者的预后，提高生存质量。

中、重度抑郁症的最有效治疗方法是药物治疗。5－羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)对5－羟色胺再摄取的抑制有高度选择性，对心血管系统不良反应小，不增加心血管事件的危险性，对心脏而言相对安全，过量时致死危险度低，三环类抗抑郁药有较好的抗抑郁作用，但这类药物会出现早期的心脏毒性和体位性低血压，同时有较多的嗜睡、口干、便秘等抗胆碱能作用，过量时易引起中毒甚至死亡。因而在心血管疾病伴发抑郁症的患者中应用受限制。

2.5 其他疾病

抗抑郁药还可用于治疗2型糖尿病患者并发焦虑和抑郁症[29]。2型糖尿病患者并发焦虑和抑郁症患者在维持原糖尿病治疗方案的基础上加用帕罗西汀20 mg，每天1次，治疗8周后其抑郁症状得到明显缓解，糖代谢紊乱状况也得到显著改善。尼尔雌醇联合黛力新可用于治疗围绝经期女性尿道综合征[30]。此外，抗抑郁药还可以用于慢性荨麻疹、顽固性哮喘、中风等慢性疾病。

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