脑干占位1例围手术期护理

步国敏

上海市第十人民医院神经外科 上海 200072

脑干是脑神经核、神经传导束和网状结构集中的部位，是呼吸、心跳等生命中枢所在，对损伤的耐受性很差，手术危险性大。脑干手术后易并发多种并发症，严重而凶险，稍有疏忽即可危及生命。除手术成功外，术后观察与护理也是非常重要的环节，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

患者男，17岁，无诱因下出现饮水呛咳、进食不能3周，极度消瘦，发作性头晕2周；强迫头位，胸闷4d；病程中神志清，MRI示脑桥占位。入院后给予留置胃管鼻饲营养，吸氧、脱水降颅内压治疗，完善相关检查并行脑干占位切除术。术中铣开第一颈椎后见瘤结节与延髓粘连紧密。术后清醒，带经口气管插管返回病房，呼吸机床边备用。术后给予抗炎、止血、脱水治疗。术后第2天晚拔除气管插管，术后第3天转普通病房，试进少量水，无呛咳。术后3d最高体温38℃。经过精心护理，住院16d康复出院。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 病情观察：脑干肿瘤，特别是位于延髓部位病变，如延髓呼吸中枢神经元和呼吸传道束受到损害，可产生呼吸功能不全，表现为呼吸不规则、深浅不一、呼吸浅快，严重则呼吸停止等。该患者入院后严密观察呼吸的频率、节律、幅度，每4h双肺听诊1次，监测两侧呼吸音的性质、有无啰音并给予床边备气管切开包。同时脑干占位会引起颅内压增高症状，尤其要观察有无脑疝发生。入院后给予心电监护，每小时观察并记录意识、瞳孔、血压、呼吸、脉搏变化，并遵医嘱按时规范用脱水药降颅内压。

2.1.2 营养支持：由于肿瘤压迫，病人出现吞咽功能障碍，为保证病人营养供应，提高患者对手术的耐受力，避免水、电解质代谢失调，减少因呛咳、误咽而导致吸入性肺炎，加重病情，入院后立即给予了鼻饲饮食。鼻饲时检查胃管是否在胃内，注入食物前后均缓慢推注温开水20mL冲洗胃管，开始时鼻饲量应少、清淡，以后逐渐增多。鼻饲要素饮食，米汤、混合奶、流质食物根据医嘱执行，每次灌注量包括水在内一般200mL，5～6次／d，每次间隔2h以上。食物要冷却至38～40℃，放于前臂内侧而不觉烫，方可注入。口腔护理，3次／d，保持口腔清洁，防止口腔感染，同时给予周围静脉营养支持，包括脂肪乳、氨基酸等。

2.1.3 心理护理：脑干肿瘤一旦确诊，威胁生命，对患者及家属都是—个巨大的打击，加之对预后、手术安全性、并发症及术后康复的担心，患者及家属常感到恐惧、焦虑不安，非常痛苦［｀1］。在这种情况下，作为护士要及时了解病人及家属的心理状态，建立良好的护患关系。对患者应该关心、尊重、体贴，取得病人的信任，耐心向病人进行解释、劝说、安慰，使病人对疾病有正确的认识，鼓励其树立战胜疾病的信心。同时还应说明手术前后需要注意配合的护理问题。

2.2 术后护理

2.2.1 呼吸观察：脑干肿瘤术后最严重的并发症是呼吸障碍，主要是手术造成脑干水肿或术后脑干复位不适宜而引起脑干功能障碍。因此，术后应严密监护其呼吸，观察呼吸频率和深度、是否有规律、血氧饱和度情况。如果患者呼吸慢而浅，应嘱患者深呼吸，待患者呼吸平稳时再将气管插管拔除。如不能保持血氧分压于正常水平时，应辅以呼吸机辅助呼吸及药物纠正。特别在术后数日内，应密切观察患者睡眠中的呼吸情况，有无呼吸暂现象，以便及时处理。

2.2.2 体位：由于手术过程患者一直处于健侧卧位，脑干相对偏向健侧，患侧由于肿瘤摘除而空虚，如果体位变动幅度大，有可能引起脑干摆动而致呼吸、心跳骤停。术后1周病人取健侧卧位和平卧位，同时应保持颈椎稳定，头、枕、颈部垫以棉垫或沙袋保证颈部稳定，也可用颈托固定颈部或颈部两侧各放一长沙袋固定头部，以防头、颈部转动，翻身时采取轴线翻身法，即使头、肩和髋部保持在同一平面，以保持颈椎固定不变，侧卧位时，颈部垫枕，避免过度屈伸和旋转，防止颈椎错位而影响呼吸。

2.2.3 呼吸道管理：继发性呼吸道感染是常见并发症。由于该患者咳嗽、吞咽反射术前消失及术后较弱，下呼吸道分泌物容易滞留，因此，床边备好开口器、吸引器，及时吸净呼吸道分泌物。同时用生理盐水20mL加庆大霉素8万U、α－糜蛋白酶4 000U雾化吸入，达到湿润、消炎、化痰目的。定时翻身、拍背、吸痰，并鼓励患者咳嗽排痰。加强无菌操作，防止交叉感染，病室通风，3次／d，每次至少1h，病室用紫外线消毒，2次／d，限制探视人数，同时遵医嘱合理应用抗生素预防呼吸道感染。

2.2.4 上消化道出血：脑干占位切除手术后，特别是位于延髓部的海绵状血管瘤，机体处于应激状态，神经体液与内分泌失调，以及其他多种因素的影响，使胃黏膜血流降低，胃酸分泌亢进，造成胃黏膜损伤，最终形成应激性溃疡及上消化道出血［2］。同时，因糖皮质激素的应用，诱发上消化道出血，因此，必须早期预防和观察有无上消化道出血症状。该患者术后给予洛赛克40mg静脉推注，2次／d，术后第2天给予流质饮食，无上消化道出血发生。

脑干是生命中枢，有心血管及呼吸调节中枢，显微手术难度大，术后并发症常常严重而凶险，稍有疏忽即可危及生命。除要求医师技术精湛外，能配合医生进行有针对性的观察和早期处理也是手术成功的重要保证。

［1］ 苑洪玉，李君，吴桂杰，等.脑干肿瘤的外科治疗术后观察与护理［J］.吉林医学，2008，29（12）：994－995.

［2］ 王富英.脑干占位性病变手术后护理［J］.实用临床医药杂志，2008，4（3）：6－7.