经皮双肾动脉去交感神经射频消融术治疗顽固性高血压分析

赵友民 柴建文 李连东 徐桂安 郝冬琴 杜秋波 武鑫玲 张力俨

郑州人民医院心内科一病区 郑州 450003

2例顽固性高血压患者，分别于2012－03－26－04－06在我院心内科一病区接受双肾动脉去交感术，第1例术前血压140～210／60～100mmHg，术后血压120～130／70～80mm－Hg；第2例术前血压130～190／70～100mmHg，术后血压140～150／60～70mmHg。

射频消融（radiofrequecy current ablaton，RFCA）最早应用于快速心律失常的介入性治疗，近年来快速普及到大中型医院，技术成熟。今年3月以来我们尝试应用该项技术对2例顽固性高血压患者进行双肾动脉去交感术，降压效果满意。现报告如下。

1 病例分析

病例1 男，51岁，因活动后胸闷、心前区不适3a余，再发并加重2个月，于2012－3－20入院。35a前患肺结核病已愈，患2型糖尿病5a，高血压10a，病程中最高血压达220／110mmHg，长期自服多种降压药物（卡托普利片50mg，tid；美托洛尔片50mg，tid；呋塞米片20mg，qd；硝苯地平片10 mg，tid；氨氯地平片5mg，qd；缬沙坦胶囊80mg，qd），血压控制在170～180／90～95mmHg。入院时血压172／115mm－Hg。入院后口服美托洛尔缓释片47.5mg，qd；呋塞米片20 mg，qd；氨氯地平片5mg，qd；缬沙坦胶囊80mg，qd；硝苯地平缓释片20mg，bid。术前行24h动态血压监测示白天血压190～210／80～95mmHg，夜间血压140～160／60～80 mmHg。诊断：（1）原发性高血压3级（高危）；（2）2型糖尿病；（3）陈旧性肺结核。

于2012－03－26入心导管室，穿刺右股动脉，置入7F动脉鞘管，肝素钠3 000U注入鞘管，先行双肾动脉造影术显示双肾动脉无狭窄，之后沿该鞘管送入36C17R消融导管先后入右、左肾动脉主干远端，分别于该侧肾动脉内壁下缘、前壁、上缘和后壁沿纵轴每隔约0.5cm给射频电流5W×120 s消融，给予盐酸吗啡针3mg肌内注射，地西泮针10mg肌内注射。术中顺利，术毕重复造影显示：肾动脉内壁光滑，未见明显损伤，血流正常，手术时间30min。术后仍口服托洛尔缓释片47.5mg，qd；氨氯地平片5mg，qd；缬沙坦胶囊80 mg，qd。血压120～130／70～80mmHg。

病例2 女，72岁，因间断胸闷10a余，再发并加重4d，于2012－03－27入院。患“冠心病”10a曾行冠脉支架植入，2型糖尿病20a，高血压30a，病程中最高血压200／105mm－Hg，长期自服多种降压药物（美托洛尔片25mg，bid；硝苯地平缓释片20mg，tid；缬沙坦胶囊80mg，bid；吲哒帕胺片1.5 mg，qd），血压控制在160～170／80～90mmHg。入院时血压150／105mmHg。入院后口服美托洛尔缓释片47.5mg，qd；氨氯地平片5mg，qd；氯沙坦胶囊50mg，qd；吲哒帕胺片1.5 mg，qd。术前24h动态监测血压示白天血压170～190／90～100mmHg，夜间血压130～150／70～80mmHg。诊断：（1）冠心病，冠脉支架植入术后；（2）原发性高血压3级（高危）；（3）2型糖尿病。

于2012－04－06入心导管室穿刺右股动脉，置入7F动脉鞘管，肝素钠3 000U注入鞘管，行双肾动脉造影术显示双肾动脉无狭窄，之后沿该鞘管送入36C17R消融导管先后入右、左肾动脉主干远端，分别于该侧肾动脉内壁下缘、前壁、上缘和后壁沿纵轴每隔约0.5cm给射频电流6W×120s消融，给予盐酸吗啡针3mg肌内注射，地西泮针10mg肌内注射。术中顺利，术毕重复造影显示：肾动脉内壁光滑，未见明显损伤，血流正常，手术时间26min。术后仍口服托洛尔缓释片47.5mg，qd；氨氯地平片5mg，qd；氯沙坦胶囊50 mg，qd。血压120～130／70～80mmHg。

2 讨论

2008年，美国心脏学会发表科学声明，顽固性高血压定义：经改善生活方式后，联合服用3种不同作用机制的降压药物（其中一种为利尿药），或至少需要4种药物才能将收缩压和舒张压控制在目标水平（＜140／90mmHg），甚至无法控制在目标水平［1］，并排除继发性高血压。临床资料显示［2］，顽固性高血压占原发性高血压患者总数的20%～30%。尽管引起血压升高的原因甚多，血压升高的基础环节与交感神经过度兴奋密切相关。临床研究表明，交感神经对血压的调节程度与患者的血压水平呈正相关［3］。其中起自T10～L1的肾脏交感神经随肾动脉进入肾脏，对调节机体的血压起决定性作用。1941年，Grimson等［4］开展切除腰、腹交感神经节治疗顽固性高血压，血压得到控制，随之而出现的体位性低血压、生殖系统、泌尿系统和消化系统并发症弊大于利而未能在临床推广应用。医学基础研究报道［5］运用经皮行双侧肾动脉去交感神经射频消融术治疗建立的哺乳动物高血压模型，手术组血压和假手术组相比显著下降，差异有统计学意义（P＜0.01）。2009年，Krum等［6］研究表明，顽固性高血压患者，在接受经皮行肾动脉去交感神经射频消融术后，血压得到明显控制，术后即刻观察到血压下降，并在此后3个月内持续下降，此后观察2a，持续保持降压效果。此治疗的机制是应用消融导管经股动脉到达双侧肾动脉，在选定的位置释出射频电流，使肾动脉内膜局部产生约高温并传导到该动脉外膜，位于肾动脉内膜外的交感神经纤维在高温下变性坏死，从而部分阻断肾交感神经活性，明显降低了血液中的儿茶酚胺浓度，血压随之显著下降。高选择性的阻断肾交感神经为顽固性高血压的治疗开辟了新的思路，在高血压治疗领域堪称革命性突破。这2例高血压患者在我院接受经皮行双侧肾动脉去交感神经射频消融术，血压短时间内平均下降20～30／10～20mmHg，未发生并发症。该治疗方法所用射频导管最早应用于心内电生理治疗，我们尝试用于肾动脉去交感神经术，操作方便快捷，技术上完全可行。通过2例患者的初步治疗和观察，降压效果明显，手术时间均控制在30min内，手术前后肾动脉造影未见肾动脉局部并发症，穿刺部位也未见并发症。

［1］ Lloyd－Jones D，Adams R，Carnethon M，et al.Heart disease and stroke statistics 2009update：a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee［J］.Circulation，2009，119（3）：480－486.

［2］ Kearney PM，Whelton M，Reynolds K，et al.Global burden of hypertension：analysis of worldwide data［J］.Lancet，2005，365（9 455）：217－223.

［3］ Benjelloun H，Aboudrar S，Jroundi I，et al.Sympathetic respon se in primary hypertension［J］.Ann Cardiol Angeiol（Paris），2009，58（3）：139－143.

［4］ Grimson KS.Total thoracic and partial to total lumbar sympathectomy and celiac ganglionectomy in the treatment of hypertension［J］.Ann Surg，1941，114（4）：753－775.

［5］ Alexander BT，Hendon AE，Ferril G，et al.Renal denervation abolishes hypertension in low－birth－weight offspring from pregnant rats with reduced uterine perfusion［J］.Hypertension，2005，45（4）：754－758.

［6］ Krum H，Schlaich M，Whitbourn R，et al.Catheter－based renal sympathetic denervation for resistant hypertension：a multicentre safety and proof－of－principle cohort study［J］.Lancet，2009，373（9 671）：1 275－1 281.