双额叶脑挫裂伤62例治疗体会

王向阳 任建伟 张 明

郑州市第一人民医院神经外科 郑州 450004

额叶脑挫裂伤是一种比较常见的颅脑损伤，且多为对冲伤，早期大多临床症状轻微，意识障碍程度相对较轻，一般采用保守治疗，病情严重者行手术治疗。在保守治疗过程中，部分病人病情可能会突然恶化，失去抢救机会而导致极其严重的后果，应给予高度重视。我科2006－10－2011－11共收治双额叶脑挫裂伤62例，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男46例，女16例；年龄15～71岁，平均42.9岁。受伤原因：车祸43例，坠落伤19例；致伤着力部位为枕部或顶枕部。受伤到入院时间平均3.2h。

1.2 临床表现 受伤后存在原发昏迷50例，其中16例中间清醒之后再次昏迷，均有头痛、头晕、恶心等症状。另外12例无原发昏迷，但其中8例于受伤后2h～2d后发生昏迷，6例出现癫发作。存在精神情绪异常12例。患者入院时Glasgow昏迷评分（GCS）13～15分22例，9～12分13例，6～8分14例，3～5分13例。4例出现单侧瞳孔散大，3例出现双侧瞳孔散大。入院时头颅CT检查显示中线结构移位14例，无明显移位48例。16例患者见双侧脑室额角受压变形，环池消失。合并颞叶脑挫伤10例，伴不同程度的硬膜下血肿22例，合并硬膜外血肿6例，伴有颅骨骨折21例，颅底骨折29例。

1.3 治疗方法 对入院后意识障碍较重、CT示占位效应明显的16例患者行急诊手术。其余患者采取保守治疗，包括床头抬高30°，以利静脉回流，保持呼吸道通畅，给予甘露醇、呋塞米、白蛋白脱水降颅压、止血、改善脑代谢及低温、高压氧等治疗，控制液体入量，纠正酸碱失衡，其中14例在采取保守治疗的过程中病人意识障碍进行性加重，复查头颅CT显示脑挫裂伤病灶及脑水肿范围扩大，具有明显的占位效应，侧脑室额角受压消失，环池闭塞，采取急诊手术治疗。本组手术方式为冠状切口双侧去骨瓣减压，清除挫裂伤灶内失活的脑组织与血肿，硬膜扩大修补。3例因脑组织肿胀明显行部分额叶切除术。所有患者均于伤后6个月～1a行疗效判定。

2 结果

本组62例患者中保守治疗成功32例，随访6个月，恢复良好；开颅手术治疗30例，随访0.5～1a，良好18例，轻残7例，中残生活自理3例，重残植物生存2例。

3 讨论

额叶脑挫裂伤多由于脑组织在颅腔内的滑动及碰撞所引起［1］，脑挫裂伤易发生在着力点部位的撞击伤和对冲部位的对冲伤，额叶脑挫裂伤多为枕部受力所致额叶对冲伤，这主要与颅底的解剖结构有关，前颅窝凹凸不平，有很多骨嵴，而后颅窝相对较平坦，故当受减速性损伤时，容易致额叶底部及内侧脑组织挫裂伤。对冲性脑挫裂伤患者，一般还有原着力点部位的损伤，但以对冲伤为重［2］。额叶脑挫裂伤，由于病灶离脑干相对较远，对脑干形成压迫较晚，病人出现严重的症状及体征相对较缓慢。随时间延长，脑挫裂伤范围扩大，脑水肿加重，颅内压力增高，造成脑室额角受压变形，脑室形态缩小，环池、鞍上池受压甚至闭塞导致脑脊液循环障碍，脑组织受压后血流改变，脑组织缺血、缺氧，进一步加重脑肿胀，形成恶性循环，最后突然发生脑疝。临床表现为病人意识逐渐淡漠、昏迷，双侧瞳孔缩小直至突然出现散大。继发性脑水肿和出血是导致脑疝是死亡的主要原因［3］。

根据观察，及时选择手术是提高双额叶脑挫裂伤患者生存率的关键，最好选择在意识障碍变化之前进行手术。这就需要在治疗期间，严密观察患者的意识等生命体征变化，并将复查头颅CT的时间提前，需要时适当增加复查次数，有时需要行头颅MRI检查。我们得出的经验是双额叶脑挫裂伤，即便意识障碍无明显加重，也要在入院6h后再次复查头颅CT，以便及时掌握挫裂伤的变化情况。绝不能单纯以血肿量、中线移位情况作为唯一指征。手术适应证应为：（1）GCS评分＜10分；（2）保守治疗中头痛加重、呕吐频繁、意识障碍呈进行性加重者，经加强脱水无明显改善；（3）瞳孔改变者；（4）CT复查脑水肿广泛、脑室额角受压变形、环池、鞍上池受压甚至闭塞者，即使意识障碍较轻，也要选择手术治疗。对老年患者应适当放宽手术指征。

我们建议冠状切口双额开颅清除挫伤脑组织、去骨瓣减压，减压一定要充分，彻底清除额叶内挫碎的脑组织及额叶内、额底的血肿，如颅内压仍较高，可适当切除部分额叶。手术时还要尽可能保护脑表面静脉血管，否则造成创面血流不畅加重脑水肿。中间一定要保留骨桥，便于硬脑膜悬吊止血，并为后期颅骨缺损修补提供方便。另外，对于双侧挫裂伤灶明显不对称、单侧脑挫裂伤轻微者，则不宜行双侧开颅去骨瓣减压，单侧手术就能解决问题。

［1］ 王忠诚主编.王忠诚神经外科学［M］.武汉：湖北科学技术出版社，2005：418.

［2］ 汪文国，陈斌，聂劲林，等 .对冲性外侧裂区脑挫裂伤的诊断及治疗（附68例分析）［J］.中国临床神经外科杂志，2004，9：219－220.

［3］ 安得仲 .神经系统疾病鉴别诊断学［M］.北京：人民卫生出版社，2000：560－563.