高血压性脑出血患者并发下肢静脉血栓的危险因素及对策

朱青峰 王国芳

解放军第264医院神经外科 太原 030001

下肢静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）是神经外科常见的并发症，血栓脱落导致肺动脉栓塞可危及生命［1］，我科2003－01—2011－01共治疗高血压性脑出血210例，其中9例发生下肢静脉血栓，对其形成因素及防治对策分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 9例患者全为高血压性脑出血患者，男5例，女4例，平均年龄56～72岁；其中6例行血肿清除手术，3例保守治疗。入院时应用止血药物1～2d。常规给予脱水药物、神经保护剂等对症治疗。发生肢体均为脑出血对侧瘫痪肢体。发生DVT为入院后8～25d，平均14.5d，其中1例为同侧股静脉置管患者。

1.2 诊断DVT标准 （1）患侧肢体肿胀明显，轴径较健侧＞3cm，浅表静脉扩张；（2）患侧肢体疼痛；（3）多普勒检查：股总、股浅、股深、腘静脉内径增宽，可见偏低回声物间断充填，探头加压后管腔不消失，CDFI显示上述血管内血流充盈缺损。

1.3 治疗方法 诊断明确后，立即给予抗血小板治疗、静脉溶栓及抗凝治疗。

1.4 疗效标准 痊愈：症状、体征消失，肢体周径＜5%［肢体周径＝（患肢周径—健肢周径）／健肢周径×100%］、血管超声显示静脉通畅且无反流；好转：症状体征消失，肢体周径＞5%，血管超声检查，深静脉通畅但瓣膜功能破坏，有反流现象。

2 结果

本组痊愈6例，好转2例，死亡1例。

3 讨论

3.1 高血压性脑出血患者并发下肢静脉血栓的危险因素（1）高血压性脑出血患者肢体偏瘫，下肢静脉失去肌肉泵作用，血管舒缩反射减弱，导致下肢血流速度缓慢甚至停滞，容易形成血栓；（2）瘫痪病人卧病在床，下肢活动少，进一步增加了血液回流时间，血栓形成风险进一步增高；（3）高血压性脑出血患者应激反应导致儿茶酚胺分泌增加，白细胞增高，血小板聚集性增加，血液凝固性增强，导致血栓形成；（4）高血压性脑出血患者治疗过程中多应用止血药物激活凝血系统，在合适的环境下形成血栓；（5）应用甘露醇，导致血液浓缩，黏滞度增高，容易继发血栓形成；另外，如果静脉输液部位在下肢时，高渗性液体甘露醇刺激容易形成静脉炎，导致静脉内膜损伤，激活凝血系统，导致血栓形成；（6）有些患者行股静脉置管，可能导致股静脉内膜损伤，启动内源性凝血系统；同时，股静脉内有静脉导管“异物”存在，易导致血小板聚集形成血栓。

3.2 防治对策

3.2.1 治疗措施：一旦确诊下肢静脉血栓，采取积极的治疗措施［2］，及时向患者家属交代病情、治疗的潜在风险及可能预后，取得家属的理解和配合并签字同意后采取以下措施：①卧床、口服抗血小板药物（拜阿司匹灵100mg／d）。②溶栓＋抗凝治疗：尿激酶25U／d，患肢静脉输入，共5～7d，低分子肝素钙4 000U皮下注射，2次／d。溶栓抗凝联合治疗可抑制血栓静脉壁的炎症反应和内膜增生程度，降低血管壁的通透性，延缓血栓机化，保护正常内皮细胞形态结构和血管壁功能，对促进血栓再通具有积极作用［3］。本组患者痊愈6例，好转2例，效果较好。死亡的1例，为患者家属“治病心切”，没有按照 “抬高制动患肢”医嘱要求，自行剧烈屈伸活动患肢，血栓脱落致急性肺动脉栓塞死亡（患者家属活动患肢后，肿胀明显减轻，随之出现呼吸、心跳骤停）。有文献报道，脑出血病史3个月内忌用溶栓治疗，本组均为脑出血患者，且在规定的时间段内，但对下肢静脉血栓不采取积极治疗，有可能发生致死性的肺动脉栓塞，所以我们的意见是在充分交代病情本身风险和积极治疗的风险，取得家属充分理解的基础上还要积极溶栓、抗凝、抗血小板治疗。本组病例无1例由于溶栓治疗再发脑出血，可能是病例较少的缘故。

3.2.2 预防对策：①早期进行床上活动，鼓励患者主动活动肢体，不全瘫痪肢体被动和主动活动相结合。对于昏迷患者应及早进行被动活动，在床上进行屈曲、背伸、旋转运动，同时按摩患肢并抬高，促进静脉回流，改善下肢血液回流速度，防止血液淤滞，尤其是瘫痪侧肢体。有条件的医院可以采用下肢功能康复器和动静脉足泵或循环驱动仪。这些设备具有用力均匀，促进下肢血液循环的作用，增加静脉回流速度，从而有效降低下肢DVT的发生［4］。②手术患者术中尽量用双极电凝止血可靠，术后尽量不用止血药物。③勿在瘫痪侧下肢外周静脉输液，尤其是勿在患肢行股静脉置管，此类患者宜行锁骨下静脉或颈静脉置管。④应用甘露醇等脱水药物时，一定要“边补边脱”，注意出入量平衡，防止过度脱水导致血液浓缩，血小板聚集导致血栓形成。⑤密切观察下肢皮肤颜色、皮温变化，早发现、早治疗。一旦发生深静脉血栓征象，要抬高患肢30°～50°，一定要积极溶栓＋抗凝化疗，并抬高患者，防止剧烈活动下肢导致血栓脱落发生致死性的肺动脉栓塞。本组病例中死亡的1例为家属剧烈活动患者，导致血栓脱落形成肺动脉栓塞所致，教训深刻。另外，有条件可考虑介入治疗，机械碎栓，也可预防性置入静脉滤器［5］，能有效防止血栓脱落发生致死性的肺动脉栓塞。⑥术后早期进食，昏迷患者鼻饲进食，补充水分，稀释血液，降低血液黏稠度，进食低脂、高蛋白、高热量及含粗纤维的食物。⑦预防性使用低分子肝素钙，其半衰期长，皮下注射生物利用度高，出血危险小，是预防下肢DVT的首选药物［6］。

综上所述，高血压性脑出血患者瘫痪肢体易发生下肢静脉血栓，重在预防，消除各种危险因素，一旦发生应积极治疗，对提高患者生活质量、减少致残程度、降低医疗费用具有积极意义。

［1］ Duriwux P，Nizard R，Ravaud P，et al.A clinical decision support system for prevention of venous thromboembolism：effect on physician behavior［J］.JAMR，2000，28（21）：2 816－2 821.

［2］ 申昕，熊国诈 .抗凝治疗下肢静脉血栓形成53例疗效分析［J］.吉林医学，2010，31（27）：4 739.

［3］ Rhodes JM，Tilberg AF，Gifford RR.Urokinase does not up regulate the vascular endothelial cell mediated inflammatory response［J］.J Vase Surg，1997，25（3）：471－473.

［4］ 马亚金.神经外科术后老年患者下肢下肢静脉血栓形成的护理干预［J］.实用医药杂志，2009，5（1）：115－116.

［5］ 罗春梅，任敏 .下肢深静脉血栓行下腔静脉滤器置入加静脉溶栓术后病人的护理［J］.护士进修杂志，2009，24（11）：1 047－1 048.

［6］ 陈东峰，余楠生 .低分子肝素联合间歇充气加压预防人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成［J］.中华骨科杂志，2006，26（12）：823－826.