足叶乙苷治疗噬血细胞综合征的护理

任彩云，王闰平，张 蕾，方嫦娥

(温州医学院附属二院育英儿童医院儿童血液科，浙江 温州 325000)

噬血细胞综合征(hemphagocytic syndrome，HPS)又称噬血细胞性淋巴组织细胞增生症，是一组反应性组织细胞增生伴有吞噬红细胞现象，且引起一系列临床病理改变的良性疾病[1]。其临床表现为发热，肝、脾、淋巴结肿大，外周血细胞减少，肝功能异常及凝血障碍等。该病的过程凶险，死亡率高。为提高诊疗水平，对我院收治的32例噬血细胞综合征患儿的临床治疗及护理进行总结，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2005年1月至2010年6月我院收治的32例噬血细胞综合征患儿作为观察组，男21例，女11例;年龄5～9.6岁，平均(3.4±2.3)岁;持续发热均超过1周;肝脾肿大27例，淋巴结肿大24例，皮肤黏膜出血8例，皮肤巩膜黄染6例。以既往收治的32例本病患儿作为对照组。诊断标准:1)临床表现和实验室检查，发热≥7 d，体温≥38.5℃;肝脾肿大(肋下≥3 cm);全血细胞减少(非骨髓增生减低引起的外周血2或3系细胞减少);血红蛋白降低(＜90 g/L);血小板＜100×109/L;中性粒细胞＜10×109/L;高甘油三酯血症和/或低纤维蛋白原血症(禁食后甘油三酯≥20 mmol/L或大于同年龄正常值的3个标准差，纤维蛋白原低于1.5 g/L或小于3个标准差)。2)组织病理学证据，骨髓、脾或淋巴结组织细胞非恶性增生伴噬血细胞现象[2]。两组患儿年龄、性别、病情及治疗情况比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法

对发病4周以内患者给予早期静脉滴注足叶乙苷[3]，每日60～100 mg/m2，加0.9%氯化钠注射液500 mL静脉滴注，连用3～5 d。常用每日 50～100 mg，静脉滴注，连用 5 d，3 周重复。在护理过程中密切观察患儿的发热情况，皮肤、黏膜出血情况，皮肤黄染情况。

1.3 护理措施及体会

健康宣教:对入院患儿及陪同家属做好健康宣教，讲解与疾病本身相关的知识及护理知识，以取得其配合。

清洁卫生:保持病室内空气畅通，保持清洁和适宜的温度、湿度，减少细菌的附着;每日紫外线消毒2次，并定时进行细菌培养。限制探视，防止交叉感染。加强个人卫生，餐后睡前用口泰漱口。高锰酸钾早晚坐浴1次。有口腔溃疡时可用利多卡因喷雾止痛，注意肛周及会阴部卫生。

饮食护理:血液病患者要有良好的饮食习惯，对于化学治疗期间粒细胞缺乏患者，应给予支持治疗，进高蛋白、高热量、高维生素、易消化食物，所有饮食应当高压无菌，或以微波炉消毒3～5 min，碗筷应经消毒柜消毒，以减少胃肠道感染的机会。

严格遵守无菌操作:在治疗过程中，规范消毒程序，坚持无菌操作，避免在操作过程中留下隐患。

保护化学治疗血管:保护化学治疗患者的大静脉极其重要。在化学治疗前尽量选择较粗大的静脉，并利用0.9%氯化钠注射液预先打通静脉通路，并随时观察有无外渗，如无外渗及异常肿胀情况可换接化学治疗药物，若推注，应严格掌握推注速度，如中途出现异常肿胀、疼痛等不良情况时应及时停止或减慢输注速度，寻找原因并做正确恰当的处理。在本组病例中，除1例患儿由于活动导致渗液、及时更换输注部位外，其余患者均顺利输注完毕。

骨髓抑制期防护:有条件者住单人房间，减少探视人员，积极抗感染。静脉滴注丙种球蛋白20 g/d，每周1次，酌情应用粒细胞集落刺激因子，输血或血小板等。

化学治疗反应的护理:足叶乙甙的胃肠道不良反应是恶心、呕吐、食欲不振、腹泻、骨髓抑制和肝损害。化学治疗后大多数患者有胃肠道反应如恶心、呕吐、食欲减退、腹痛、腹泻等，而且对化学治疗的恐惧心理可加剧胃肠道反应。在化学治疗前应做好解释工作，进食清淡易消化的食物，注意食物的色、香、味，诱导患者进食。化学治疗当天早晨最好6:00以前吃，延长进食与化学治疗的间隔时间，可减少恶心、呕吐。

过敏反应:少数患者对足叶乙苷有过敏反应，可能出现皮疹、红斑、瘙痒等过敏症，患儿觉得不舒服时会进行搔抓，进而出现出血的情况。故在护理过程中如果发现患儿有搔抓等情况，应及时制止，并用相应外擦药物止痒。

1.4 疗效判定标准

好转:临床症状均基本恢复正常，各项指标较治疗前改善明显;治愈:临床症状恢复正常或接近正常，各项指标均正常。

2 结果

观察组32例中，死亡5例，好转或痊愈25例，出院后失访2例。对照组32例中，死亡7例，好转或痊愈25例。观察组32例护理过程中有2例患儿出现发热、出血情况，经过及时处理后均得以恢复。对照组32例患儿3例发生发热，2例发生出血情况。经积极处理后均康复。两组患者对比，观察组护理效果优于对照组，具有统计学差异(P＜0.05)。

3 讨论

噬血细胞综合征又称嗜血性淋巴组织细胞增生症或噬血细胞性网状细胞增生症。其特点是发热，肝脾肿大，全血细胞减少。部分有淋巴结肿大，可有肺部浸润、皮疹。多数患者肝转氨酶增高，胆红素升高，碱性磷酸酶升高，有凝血异常和低纤维蛋白原血症，可有中枢神经系统症状，骨髓检查可见组织细胞吞噬红细胞、血小板及白细胞。发热高低不定，间歇或持续发热，偶可自发下降，也有晚期始发热。皮疹为血管炎样斑丘疹，亦可为结节性、溃疡性和紫癜样，常与发热相关[4]。

足叶乙苷为细胞周期特异性抗肿瘤药物，作用于DNA拓扑异构酶Ⅱ，形成稳定的药物-酶-DNA可逆性复合物，阻碍DNA修复。试验发现，该复合物可随药物的清除而逆转，使损伤的DNA得到修复，降低了细胞毒作用。因此延长给药时间可提高抗肿瘤活性[5]。足叶乙苷是鬼臼脂(podophyllin)中分离出的木脂体类有效成分，是细胞周期特异性抗肿瘤药物，作用于晚S期或G2期。其作用位点是拓扑异构酶Ⅱ，形成一种药物-酶-DNA三者之间稳定的可裂性复合物，干扰DNA拓朴异构酶Ⅱ，致使受损的DNA不能修复。拓朴异构酶Ⅱ插入DNA中，产生一般细胞功能所需的断裂反应;足叶乙苷似乎可通过稳定脱氧核糖核酸断裂复合物，引起DNA和拓扑异构酶Ⅱ的双线断裂。本品在体内激活某些内切酶，或通过其代谢物作用于DNA，其非糖苷同系物4-去甲基表鬼臼毒素则可抑制微管制组装。

噬血细胞综合征应用化学治疗方法是治疗的主要手段之一，但化学治疗药物常具有较大的刺激性，不仅对血管具有较大的刺激性，且对胃肠道的刺激也常常是难以将治疗维持完毕的主要困难。应力争避免因操作技术失误对血管的刺激，在穿刺前建立好完善的静脉通路[6]，以避免可能发生的不良后果，从根本上避免不可逆的损害。本组32例患儿使用足叶乙苷进行治疗、采用整体化护理是避免发生严重并发症的最好对策，说明科学的护理对策是避免化学治疗并发症，并促进患者病情康复的主要保障。

[1]张之南.血液病诊断及疗效标准[M].第2版.北京:科学出版社，1998:168-396.

[2]姚尔固.恶性血液病的诊断与治疗[M].北京:人民军医出版社，2004:373.

[3]罗绍凯，洪文德.临床血液病学[M].北京:科学出版社，2002:466.

[4]童金龙，陈龙邦.噬血细胞淋巴组织细胞增生症的研究进展[J].实用医学杂志，2007，23(21):3 461-3 464.

[5]肖 燕，林 雯，费洪宝.噬血细胞综合征的克隆性研究[J].中华儿科杂志，2002，40(8):496-498.

[6]曹国秀，刘 芳，杜 娟，等.化疗药物静脉注射和静脉输注对血管损伤的观察[J].护理研究:中旬版，2005，19(7):1 281-1 282.