超声监导下宫腔镜输卵管插管注射甲氨蝶呤治疗输卵管妊娠102例

冯 艳，张 松，李 杰，陈京美，臧永发，齐国荣

(河北省秦皇岛市工人医院，河北 秦皇岛 066200)

近年来，由于反复人工流产或药物流产及妇科炎症的增加，异位妊娠发病率呈上升趋势，且年龄也呈逐渐年轻化，未育患者增多，且异位妊娠中95%以上属输卵管妊娠[1]，治疗方法有手术治疗和药物治疗。传统治疗方法以手术治疗为主，但手术创伤大，并发症多[2]。药物治疗包括全身用药及局部用药，全身用药对机体损伤较局部用药大。输卵管局部药物治疗可减少药物的全身不良反应，并使局部病灶浓度最大化，达到最佳治疗目的。自2008年6月始，我院采用超声监导下宫腔镜输卵管插管注射甲氨蝶呤(MTX)治疗未破裂型输卵管妊娠102例，同时口服中药，取得良好疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年6月至2012年3月，我院诊断未破裂输卵管妊娠102例，年龄18～42岁，平均28岁;停经时间34～73 d，平均45 d;有异位妊娠史27例，有人工或药物流产史52例;经产妇78例，未产妇24例;65例有宫内节育器。102例患者的生命体征均平稳，腹腔无明显活动性出血征象;血β-人促绒毛膜性腺激素(β-HCG)水平均小于2 500 U/L，阴道彩超示附件区包块最大径线小于3.0 cm，未见胎心搏动，外周血白细胞、血小板，肝、肾功能正常;要求保留生育功能，无宫腔镜检查禁忌证。

1.2 方法

会阴消毒铺无菌巾，适当充盈膀胱，取1 mL 0.9%氯化钠注射液溶解50 mg甲氨蝶呤，于5 mL注射器内备用。采用德国STORZ公司生产的连续灌流式宫腔镜治疗镜。膨宫液为5%葡萄糖注射液，术中膨宫压力控制在100～150 mmHg，膨宫流量280 mL/min。宫腔镜了解宫腔全貌、子宫内膜情况、双侧输卵管口，并排除宫内妊娠，超声指示下找到患侧输卵管口，将输卵管导管经宫腔镜操作孔进入宫腔，并将导管插入患侧输卵管开口，插入1～2 cm，由助手经导管缓慢注入少许稀释亚甲兰液体，无反流证实在输卵管内，经导管缓慢注入预先配置的甲氨蝶呤50 mg，停留3 min，同时观察有无药物反流，再推注1 mL 0.9氯化钠注射液后停留5 min，拔出插管取出镜体，患者休息30 min后送病房。同时，术后每日口服中药异位妊娠方加味(主要为赤芍、丹参、桃仁、元胡、三棱、莪术、天花粉、紫草、蜈蚣等)，每天1剂，连用5 d。

术后观察患者自觉症状、生命体征、有无内出血情况等，于第3天测定血β-HCG，如下降大于15%，改为5 d测1次，如下降缓慢，则3 d测1次。第3天后同时行超声检查，观察包块大小变化情况，1周后复查血常规、肝肾功能。对于下降小于15%或轻度升高、生命体征平稳、无内出血征象者，可同法行第2次甲氨蝶呤注射。术后所有患者随访至2012年3月，随访内容包括血β-HCG恢复正常时间、异位妊娠包块消失时间、月经复潮时间。有生育要求者术后3个月行宫腔镜下输卵管通液检查，评价输卵管功能。

2 结果

2.1 治疗结果

102例患者中，97例治愈，血β-HCG下降至5 U/L，治愈率95.10%。其中有2例1周复查血β-HCG升高，再次插管注药成功;1例因宫腔多发内膜息肉，无法找到输卵管开口，改腹腔镜手术;2例失败，均因治疗期间腹痛加剧，附件区包块增大，出现内出血征象转腹腔镜手术，恢复良好。β-HCG下降至正常所需时间5～30 d，附件区包块消失所需时间12～45 d，月经复潮时间25～37 d。

2.2 不良反应

插管注药1周后复查肝肾功能均无明显异常。治疗监测过程中，3例患者偶有轻度恶心但无呕吐，口腔溃疡2例，轻度白细胞下降2例，经对症治疗后较快恢复正常，另有3例患者下腹部轻微坠胀不适、阴道流血略增多，其余患者无明显不适反应。

2.3 随访

术后3个月行宫腔镜下输卵管疏通检查的40例患者中，15例治疗侧输卵管通畅，3例不通;22例通而不畅，经宫腔镜输卵管开口插管加压注液3～5次后，18例恢复通畅。目前有8例患者自然妊娠，孕足月正常分娩，5例早孕行人工流产术。

3 讨论

随着血β-HCG检测技术及超声影像技术的不断发展，输卵管妊娠绝大部分患者在妊娠早期即可确诊，因此给该病的药物治疗提供了良好的基础。甲氨蝶呤治疗早期输卵管妊娠[3]，国内已有相关报道，其疗效已得到认可，但其给药途径和剂量有多种，疗效不一。甲氨蝶呤全身用药时疗效并不理想，且患者不良反应明显。因此，为了探讨一种既能产生良好的治疗效果，又能避免或减少甲氨蝶呤对患者引起的药物毒副作用，成为临床妇产科医师研究和探讨的重要课题。

超声监导下宫腔镜输卵管插管注射甲氨蝶呤保守治疗输卵管异位妊娠，可以保留患侧输卵管，为要求生育者提供了更多的受孕机会，且因不需开腹，易被患者所接收。甲氨蝶呤是临床上最常用的也是最有效的治疗输卵管妊娠的药物，能抑制四氢叶酸生成而干扰DNA合成，使滋养细胞分裂受阻、胚胎发育停止而死亡。应用甲氨蝶呤直接注入患侧输卵管，可以使附着输卵管壁的绒毛变性、坏死，获得迅速的杀胚作用，以防止绒毛继续生长穿破输卵管壁引起内出血。因为是局部一次性应用，故不良反应也较传统肌肉注射方法少。还可以将药物直接注入异位妊娠包块附近，使异位妊娠组织溶解而不需要手术，避免了因手术造成的瘫痕及粘连，减少手术创伤，且无开腹手术时的麻醉危险，患者愿意接受。

影响生殖功能的因素除治疗本身外，还与患者年龄或不孕史、对侧输卵管功能、异位妊娠次数等有关[4]。保守治疗后的输卵管能否恢复正常的解剖和生理功能，是一个值得探讨的问题。本组13例患者自然妊娠，说明治疗后的输卵管腔可恢复受精及运送胚胎的功能。术后应尽早多次输卵管通液以消除输卵管炎症，冲掉输卵管内残留血痂，疏通管道，解除粘连，以提高术后生育功能。术后3个月复查输卵管的完整性和通畅度，经宫腔镜输卵管口插管加压注液，可减少普通通液的盲目性，且起到机械性疏通作用，使输卵管腔内的粘连和轻、中度阻塞得以分离和疏通，从而有利于提高患者的妊娠率。中药的使用能改善血液循环，并通过杀胚药物作用，进一步继续阻止滋养细胞及胚胎的生长，并且在活血化瘀中药的作用下，有利于包块吸收，明显提高保守治疗的成功率。服用中药与甲氨蝶呤同时结合应用，可提高杀胚能力，加快坏死组织及积血块的吸收[5]。

超声与宫腔镜联合应用，超声的导向作用明显提高了输卵管插管的成功率，同时也避免了镜下输卵管开口不理想的患者单纯宫腔镜下插管的盲目性。

超声监导宫腔镜输卵管插管注射甲氨蝶呤治疗输卵管妊娠，并同时配合中药治疗，疗效好，适合临床推广。

[1]乐 杰.妇产科学[M].第6版 .北京:人民卫生出版社，2004:110-117.

[2]陈丽群，李卫平.氨甲喋呤多次小剂量肌肉注射治疗输卵管妊娠36例疗效分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2001，17(3):161-162.

[3]赵淑华，韩丽英，李荷莲，等.宫腔镜下输卵管注射氨甲蝶呤治疗输卵管妊娠[J].吉林大学学报:医学版，2003，29(5):679.

[4]陈 龙，耿鹂姝，朱 斌，等.输卵管插管治疗输卵管妊娠的临床应用[J].中国微创外科杂志，2008，8(10):924-925.

[5]沈关桢，林春兰，关 展.蜈蚣杀胚治疗宫外孕30例疗效观察[J].中国中医药科技，1996，3(3):38.