易水学派薛己从体质灵活论治内科咳嗽

刘桂荣，李成文

(1．山东中医药大学，山东 济南 250355;2．河南中医学院，河南 郑州 450008)

咳嗽是一种常见病、多发病，是由外感或内伤因素导致的肺失宣肃，肺气上逆，冲击气道，发出咳声或伴咯痰为临床特征的一种病证。中医论治咳嗽有较大优势，但至今仍多仁智之见，实则源于对其病因病机的认识不同。易水学派著名医家薛己治疗咳嗽积累了丰富的经验，对其发病有深刻而透彻的研究，其发病观及对内科咳嗽的论治经验对临床有重要意义。

1 论咳嗽首重体质

患者体质的不同，往往决定其对某些邪气的易感性及产生病症类型的倾向性。因此，认清患者的体质特点有助于分析其发病规律，为诊断和治疗疾病提供依据。

薛氏论治咳嗽，首重患者的体质，并以此作为选择治法和方药的依据。《内经》云“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”，薛氏对此颇有体会，咳嗽患者多有正气虚弱这一基础，或偏于阴虚，或偏于阳虚，或偏于气虚，或偏于血虚，影响脏腑功能，致脏腑失调，尤其脾胃升降失调，内而产生痰湿，外而招致邪气，影响肺气的宣肃，发为咳嗽，并有偏热偏寒之殊，正如《素问·宣明五气》所说:“五气所病……肺为咳，”以及《素问·咳论》所说:“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”因此临证治病必须结合患者平素体质而定。

薛氏经过长期研究认为，素禀虚弱，或因饮食起居不调，房事不节，或长期病困，均可导致患者体质虚弱，表现出或偏于阴虚，或偏于阳虚;或偏于脾虚，或偏于肾虚，或偏于脾肺两虚，或足三阴虚;或偏于痰湿等常见的咳嗽病症特点。这也正是薛氏辨治的重要依据。

2 辨机体阴阳之偏施治

2．1 足三阴虚

2．1．1 阴虚转为阳虚之体

原案:太守钱东墟，先患肩疽。属足三阴虚火不归源，用壮水之主以制阳光而愈。余曰:疮疾虽愈，当屏去侍女，恐相火一动，其精暗流，金水复竭，必致变症。后果喘嗽痰出如涌，面目赤色，小便淋沥。又误认为外感风寒，用麻黄汤表散，汗出不止。迎余视之，其脉已脱，惟太冲未绝。余谓脾虚不能摄涎，肾虚不能生水，肺虚不能摄气，水泛为痰，虚寒之症也。辞以难治，勉以益火之源以消阴翳而愈。继后劳伤神思，外邪乘之，仍汗出亡阳以致不起［1］。(《薛立斋医学全书·薛案辨疏》)

分析:该患者以房事过多，形成足三阴虚，火不归源之体，后发为肩疽，故薛氏用壮水之主以制阳光的方法治之而愈，并给患者提出警告:应屏去侍女以节欲，以防生变。不过，病人未听劝告，致精气虚衰，而发为喘、嗽、痰症，却误认为外感风寒而用辛温发表，汗出不止，以致阳随津脱，变为“脾虚不能摄涎，肾虚不能生水，肺虚不能摄气，水泛为痰”之虚寒症，由于病重，薛氏勉强以“益火之源以消阴翳”之法治疗，当然，由于病机分析丝丝入扣，药对病证，幸而获愈。然而，患者仍不慎加调养，复受外邪，终至亡阳而殁。

2．1．2 足三阴虚寒之体

原案:州守王用之先因肚腹膨胀，饮食少思，服二陈、枳实之类，小便不利，大便不实，咳痰腹胀;用淡渗破气之剂，手足俱冷。此足三阴虚寒之症也。用金匮肾气丸，不月而康(《内科摘要·卷下》)。

分析:从本患者腹胀、纳呆，服用二陈、枳实之类，出现小便不利，大便不实，咳嗽吐痰，腹胀;又服用淡渗破气之剂，手足俱冷诸症，可知，患者原属肺、脾、肾气俱虚之体，误用破气淡渗之品，致使足三阴气虚加重而为虚寒，故治以金匮肾气丸而康。

由上述两例患者之体质状况可知，薛氏所重视的“足三阴虚”，并非单纯“阴虚”证，还包括相当一部分“阳虚”之虚寒证。我们从薛氏的辨证分析可以领悟到，准确把握病机是施治的关键，而且，病人的体质是可变的，治疗方法就不可一成不变。

2．2 素体阴虚

2．2．1 阴虚咳嗽误治伤阳

原案:司厅陈国华素阴虚，患咳嗽，以自知医，用发表化痰之剂，不应，用清热化痰等药，其症愈甚。余曰:此脾肺虚也，不信，用牛黄清心丸，更加胸腹作胀，饮食少思，足三阴虚症悉见。朝用六君、桔梗、升麻、麦门、五味，补脾土以生肺金;八味丸，补命门火以生脾土，诸症渐愈。经云:不能治其虚，安问其余?此脾土虚不能生肺金而金病，复用前药而反泻其火，吾不得而知也(《内科摘要·卷上》)。

分析:患者素体阴虚，发为咳嗽，误用发表化痰之剂损伤脾气，又用清热化痰等药戕伐肺气，致使病情加重。薛氏做出脾肺虚弱的诊断，患者不信，反用牛黄清心丸，致使病情进一步加重，病变复杂。薛氏诊为足三阴阳气虚，采用朝夕补法，即朝用补脾土以生肺金，夕用补命门火以生脾土之法，当然，病人毕竟本属阴虚之体，故而用药亦兼顾肺阴以免有偏，终获痊愈。

2．2．2 阴虚咳嗽误治伤阴

原案:中书鲍希伏素阴虚，患咳嗽，服清气化痰丸及二陈、芩、连之类，痰益甚，用四物、黄柏、知母、玄参之类，腹胀咽哑，右关脉浮弦，左尺脉洪大。余曰:脾土既不能生肺金，阴火又从而克之，当滋化源。朝用补中益气加山茱萸、麦门冬、五味子，夕用六味地黄加五味子，三月余，喜其慎疾得愈(《内科摘要·卷上》)。

分析:清气化痰丸及二陈、芩、连之类主治痰热内结之证，以之治疗阴虚咳嗽，则徒损脾气、伤肺阴;又用四物、知、柏、玄参，养阴不足而重伤脾气，是以阴火上克，而见诸脉症。因此，薛氏朝用补中益气加山茱、麦门、五味，夕用六味地黄加五味子，益脾气、滋肺阴，经三月余而愈。

上两例患者均是阴虚体质，但因咳嗽误治用药不同，致使病症变化结果不一，薛氏辨证准确，既重体质，又能据证用药，故而皆能取得满意疗效。由此可见薛氏具有灵活的辨证思想。

3 辨脏腑之盛衰施治

3．1 脾肾亏损误治致咳

原案:一儒者失于调养，饮食难化，胸膈不利。或用行气消导药，咳嗽喘促，服行气化痰药，肚腹渐胀;服行气分利药，睡卧不能，两足浮肿，小便不利，大便不实，脉浮大按之微细，两寸皆短。此脾肾亏损，朝用补中益气加姜、附;夕用金匮肾气加骨脂、肉果，各数剂，诸症渐愈;再佐以八味丸，两月乃能步履;却服补中(指补中益气汤)、八味，半载而康(《内科摘要·卷下》)。

分析:本患者由于日常失于调养，造成脾肾虚弱之体，以致于饮食难化，胸膈不利。医者不审病机，误以为饮食积滞，而用行气消导药，反致气虚之咳嗽喘促;医者不察，给服行气化痰药，重伤脾气而无以运化，出现肚腹渐胀;可惜，医者执迷不悟，反予行气分利药，不仅无益于运行气机，反由脾虚导致肾亏，水湿留滞，出现诸脉症。薛氏明确辨证为脾肾亏损，于是朝用补中益气加姜、附，夕用金匮肾气加骨脂、肉果，各数剂，诸症渐愈。为彻底纠正患者已造成的脾肾亏损体质，薛氏继续给予八味丸，服药两月乃能步履;再以补中益气汤、八味丸配合治疗，经半载而康复。

3．2 脾肺亏损

3．2．1 脾气虚弱遇劳咳嗽

原案:地官李北川每劳咳嗽，余用补中益气汤即愈。一日复作，自用参苏饮益甚，更服人参败毒散，项强口噤，腰背反张。余曰:此误汗亡津液而变痓矣。仍以前汤加附子一钱，四剂而痊(《内科摘要·卷上》)。

分析:本例患者素体脾虚，故而劳累即咳，薛氏用补中益气汤就可治愈。然而，又有一次遇劳复发，病人自作主张服用参苏饮，致使病情加重，以为发散力不够，继用人参败毒散发散，损伤津液，而见项强口噤，腰背反张诸症。故而薛氏辨为误汗亡津液之痓症，然患者究竟属于脾虚之体，于是用补中益气汤加附子一钱，使阳旺而阴生，仅四剂而痊。

3．2．2 脾肺虚而兼外邪

原案:金宪阮君聘咳嗽面白，鼻流清涕，此脾肺虚而兼外邪，用补中益气加茯苓、半夏、五味治之而愈，又用六君、芍、归之类而安(《内科摘要·卷上》)。

分析:此例患者面白，知其肺气虚寒，脾为肺之母，故有脾虚;鼻流清涕，知其外感寒邪。是以薛氏诊为脾肺虚而兼外邪，本宜用健脾补肺，散寒祛邪之法，然薛氏只用补虚之法，处以补中益气汤补益脾胃，加茯苓、半夏健脾化痰，加五味子敛肺止咳，咳嗽诸症消失。但因患者脾虚，气血不足，故又投六君子汤益气健脾，加川芎、当归之类调养气血。可见，薛氏治病，更重视“治人”。

3．2．3 脾肺俱伤，痰郁于中

原案:一妇人不得于姑，患咳，胸膈不利，饮食无味，此脾肺俱伤，痰郁于中，先用归脾汤加栀子、川芎、贝母、桔梗，诸症渐愈，后以六君加芍、归、桔梗，间服痊愈(《内科摘要·卷上》)。

分析:本案患者虽然病因情志不遂而发，但由于迁延日久，脾肺俱伤，气化失职，致使痰郁于中为主要病机，故以健脾益气为主要治法，兼顾养血疏肝，先用归脾汤加栀子、川芎、贝母、桔梗，咳嗽诸症消失;患者究属脾虚肝郁之体，故以六君加芍、归、桔梗，间服痊愈。

3．2．4 脾肺阳虚寒痰咳嗽

原案:侍御谭希曾咳嗽吐痰，手足时冷。余以为脾肺虚寒，用补中益气加炮姜而愈(《内科摘要·卷上》)。

分析:谭姓患者素体脾肺阳虚，不能达于四末，故手足时冷;阳虚不化水湿，侵袭于肺，则咳嗽吐痰。因脾为肺之母，故薛氏以补中益气加炮姜治之而获愈。

3．2．5 脾肺热邪上逆而咳

原案:职坊王用之喘嗽作渴，面赤鼻干，余以为脾肺有热，用二陈加芩、连、栀子、桔梗、麦门而愈(《内科摘要·卷上》)。

分析:王姓患者当属脾虚有痰、肺虚有热之体，故为病可见喘嗽作渴，面赤鼻干，此与外感热邪、或寒邪化热所致咳嗽不同，故以二陈加芩、连、山栀、桔梗、麦门冬治之而愈。可见薛氏为善于辨析病人体质而灵活遣药者。

3．3 脾虚

3．3．1 脾虚失运痰嗽气喘

原案:儒者张克明咳嗽，用二陈、芩、连、枳壳，胸满气喘，侵晨吐痰;加苏子，杏仁，口出痰涎，口干作渴。余曰:侵晨吐痰，脾虚不能消化饮食;胸满气喘，脾虚不能生肺金;涎沫自出，脾虚不能收摄;口干作渴，脾虚不能生津液。遂用六君加炮姜、肉果温补脾胃，更用八味丸以补土母而愈(《内科摘要·卷上》)。

分析:本里病案，薛氏已做了详细分析，患者之吐痰、气喘、口渴，悉由脾虚所致，而痰湿之成，津液之不化，则是脾虚不能温运所致，故应本着“病痰饮者，当以温药和之”之法，用六君加炮姜、肉果温补脾胃;薛氏更追究病人脾虚之源，从调整病人体质入手，用八味丸以补土母，终获痊愈。

3．3．2 脾虚生痰肺虚阴火而咳

原案:一妇人咳嗽，早间吐痰甚多，夜间喘急不寐，余谓早间多痰，乃脾虚饮食所化;夜间喘急，乃肺虚阴火上冲。遂用补中益气加麦门冬、五味子而愈(《内科摘要·卷上》)。

分析:从薛氏对此例患者病情及治疗思路的剖析可知，病人当属脾虚痰湿、肺虚阴火之体质，故用补中益气加麦门冬、五味子而治愈。

3．4 火不生土

原案:表弟妇咳嗽发热，呕吐痰涎，日夜约五六碗，喘咳不宁，胸躁渴，饮食不进，崩血如涌，此命门火衰，脾土虚寒，用八味丸及附子理中汤加减治之而愈(《内科摘要·卷上》)。

分析:此例患者之表现:发热、胸躁渴、崩血如涌，颇似热证;然而，由呕吐痰涎，日夜约五六碗之多，饮食不进，知是脾虚已重，运化无力;进而推知类似热证的表现，确是阳虚外浮之象，其根本在于命门火衰，无以燠土，故而用八味丸及附子理中汤加减治之而愈。由此可知，薛氏不愧为行家里手。

3．5 肝火血虚

原案:一妇人患咳嗽，胁痛发热，日晡益甚，用加味逍遥散、熟地治之而愈。年余，因怒气劳役，前症仍作，又太阳痛或寒热往来，或咳嗽遗尿，皆属肝火血虚，阴挺痿痹，用前散及地黄丸，月余而瘥(《内科摘要·卷上》)。

分析:从本案的治疗经过可知，患者属肝火血虚之体，故初发病时用加味逍遥散、熟地治之而愈。一年多以后，又因怒气劳役，导致前症复发，由于患者固有之体质，容易造成肾精不足，故又见遗尿，阴挺痿痹等症，因而，薛氏在前述治疗方药基础上，配合应用六味地黄丸，治疗月余而愈。由此可知，薛氏诊疗疾病之灵巧，绝非“头痛医头脚痛医脚”之辈所能望其项背的。

［1］ 盛维忠．薛立斋医学全［M］．北京:中国中医药出版社，1999:1024．