医案数据源的六味地黄丸类方方证辨证规律研究

王涛，康广盛

(黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040)

六味地黄丸，又名地黄丸，出于《小儿药证直诀》，由《金匮要略》中“崔氏八味丸”去附子、桂枝，易干地黄为熟地黄而成，主治小儿肾怯失音、囟开不和、神不足、目中白睛多、面色白等症［1］。作为补阴剂的代表方，因其立法之巧妙、适用范围之广泛，深受历代医家重视，更被誉为“直补真阴之圣药”［2］，近代又成为方剂学研究的重点，无论在文献理论、临床应用，还是在实验药理等诸多方面，相关研究的数量之多、范围之广，实居诸补阴方剂之首［3］。本研究系统总结了本方创立后相关类方临床应用的大量医案，并且理顺了其多样性的辨证分类构架，以期对类方方证研究提供新的研究思路。

1 一般资料

《小儿药证直诀》成书以后(宋宣和年间，约公元1119～1125年)至近现代记载明确的运用六味地黄丸类方治疗疾病的医籍，包括各种综合性医著，如方书、类书、医论、医案、医话及期刊等文献，共得到符合标准的医案629个。

2 研究方法

对所集医案的证候表现进行数据挖掘，建立规范化的证候表现数据库，运用统计分析软件SPSS Statistics For Windows V17．0进行频数分析、系统聚类分析、因子分析(主要成分分析)，梳理出本类方证的辨证分类及辨证要点并对之结合中医基础理论进行讨论分析，推导出本类方证的辨证规律框架。

3 研究结果

3．1 主要证候表现频数统计结果

通过对所集629个医案的数据挖掘，共得到201个证候表现字段，3721个累计频次，取占累计频次大多数(70%)的前47个高频证候表现，共2605个频次作为一个整体，分别为:头晕、舌红、腰膝酸软、神疲乏力、耳鸣耳聋、失眠、心烦、脉细数、脉沉细、目眩、遗精滑精、少苔、纳呆、腰痛、口干舌燥、消瘦、消渴、咳嗽、大便秘结、小便淋漓、手足心热、尿频、脉弦细、潮热骨蒸、脉细、心悸、苔薄白、尿痛、尿浊、尿如膏脂、盗汗、多梦、喘息、脉弦细数、苔薄黄、舌淡红、多尿、舌淡、咯痰、多饮、发热、下肢浮肿、头痛、自汗、泄泻、面色潮红、脉弦。其中舌淡红、苔薄白为正常舌象，提示脏腑机能、气血津液、胃气尚未受到明显影响，故在其后的系统聚类统计中忽略这两个证候表现字段。

3．2 主要证候表现的聚类分析

频数分析共得出的47个高频证候表现，筛选出45个有意义的证候表现字段，进行系统聚类分析，形成7个比较有意义的聚类组合，如图1所示。

图1 主要证候表现的聚类图

这7个聚类组合分别是:C1:头晕，目眩，心烦，失眠，多梦，盗汗，潮热骨蒸，脉弦细;C2:神疲乏力，腰膝酸软，耳鸣耳聋，手足心热，舌红，脉沉细;C3:腰痛，遗精滑精，下肢浮肿，尿频，尿痛，小便淋漓，尿浊，尿如膏脂;C4:口干，消渴，多饮，多尿，消瘦，少苔，脉细数;C5:咳嗽，咯痰，喘息，面色潮红，脉弦细数;C6:心悸，自汗，纳呆，泄泻，舌淡，脉细;C7:头痛，发热，大便秘结，苔薄黄，脉弦。

3．3 主要证候表现的因子分析

通过对所选629个古今医案的201个证候表现字段进行主要成分分析，共提取53个主要字段，对这些字段进行协方差矩阵方法基础上的因子分析，得到11个公因子组，如图2所示。

图2 主要证候表现的因子分析的碎石图

这11个公因子组分别是:F1:头晕，目眩，耳鸣耳聋，脉弦细;F2:舌红，腰膝酸软，神疲乏力;F3:失眠，盗汗，多梦;F4:手足心热，潮热骨蒸，面色潮红;F5:遗精滑精，腰痛，脉细;F6:小便淋漓，尿频，尿痛，尿浊;F7:消瘦，消渴，多尿，多饮;F8:心烦，心悸，头痛，脉弦，易怒;F9:口干，少苔，咳嗽，喘息，脉弦细数，气短;F10:下肢浮肿，肢体寒冷;F11:纳呆，苔薄白，泄泻。

4 讨论

4．1 六味地黄丸类方辨证分类规律

C1证候表现聚类组提示肝肾阴虚类:肝肾阴虚，水不涵木，肝阳上亢，则见头晕、目眩;虚火上扰心神，则见心烦、失眠、多梦;虚火内炽，则见盗汗、潮热骨蒸。脉弦细为肝肾阴虚之象。C2证候表现聚类组提示肾阴亏虚类:肾阴亏虚，腰府失养，阴精不足，耳失充养，则见神疲乏力、腰膝酸软、耳鸣耳聋;阴虚内热，则见手足心热。舌红，脉沉细皆为肾阴亏虚之象。C3证候表现聚类组提示阳虚水泛类:肾阳不足，温养无力，腰府失养，则见腰痛;肾虚精关不固，则遗精滑精、尿浊、尿如膏脂;阳虚气化失权，水泛肌肤，则下肢浮肿;膀胱失约，则尿频、尿痛、小便淋沥。C4证候表现聚类组提示气阴两虚，津液受伤类:肾阴不足，虚火上炎，灼伤肺胃，津液受伤，阴虚燥热，则口干、消渴、多饮;气阴两虚，津液不能敷布全身，形体失养，则消瘦;肾虚膀胱失约，则见多尿。脉细数为气阴两虚之象。C5证候表现聚类组提示肺肾阴虚类:肺肾阴虚，金水不能相生，肺虚清肃失职，则咳嗽、咯痰、喘息;虚火上炎，则面色潮红。脉弦细数为肺肾阴虚之象。C6证候表现聚类组提示心脾肾阳虚类:心肾阳虚，心失温养，则见心悸;汗为心之液，心肾阳虚，液无所固，则见自汗;脾阳虚，运化无力，则纳呆、泄泻。舌淡，脉细为心脾肾阳虚之象。C7证候表现聚类组提示虚热内盛类:阴虚火旺，虚热内盛，津液受伤，则见发热、大便秘结;虚火上扰清空，则头痛。苔薄黄，脉弦为虚热内盛之象。上述7个类别可以认为是六味地黄丸类方的大致证候表现分类，即本类方证的辨证分类。

4．2 六味地黄丸类方辨证要点规律

F1因子组以水不涵木，肝阳上亢的证候表现为主，提示了肝肾阴虚证的辨证要点。F2因子组以肾阴虚弱，虚热内生的证候表现为主，提示了肾阴亏虚证的辨证要点。F3因子组以水火不济的证候表现为主，提示了心肾不交证的辨证要点。F4因子组以阴不制阳，虚火亢盛的证候表现为主，提示了阴虚火旺证的辨证要点。F5因子组以肾精亏损的证候表现为主，提示了肾精不足证的辨证要点。F6因子组以肾气不固，膀胱失约的证候表现为主，提示了气化失司证的辨证要点。F7因子组以气阴两虚，燥热内盛的证候表现为主，提示了气阴两虚，津液受伤证的辨证要点。F8因子组以肝火上炎的证候表现为主，提示了肝阳上亢证的辨证要点。F9因子组以肺肾气阴不足，降纳无权的证候表现为主，提示了肺肾气阴俱亏证的辨证要点。F10因子组以肾阳亏虚，气化失权，水湿泛溢的证候表现为主，提示了肾虚水泛证的辨证要点。F11因子组以脾阳不足，水谷运化失司的证候表现为主，提示脾肾亏虚证的辨证要点。

将上述各个因子组根据中医理论合并，得到了六味地黄丸类方方证辨证要点分类，分别为肾阴亏虚(F2、F4和 F5)，肝肾不和(F1和 F8)，心肾不交(F3)，肾阳气亏虚(F6和F10)，肺肾不足(F7和F9)，脾肾亏虚(F11)。分析因子载荷矩阵，按照各个公因子组的累计贡献率和作为判断标准。得到了本类方的方证的病机的主次关系，依次为肾阴亏虚、肝肾不和、肾阳气亏虚、肺肾不足、心肾不交、脾肾亏虚。此次分析结果展示了六味地黄丸类方方证的辨证要点。

5 结论

通过对六味地黄丸类方的辨证分类和辨证要点的讨论，推导出了本类方证的辨证框架，进而得到本类方证的辨证规律，具体内容如下。

5．1 六味地黄丸类方方证的辨证分类框架

1)肝肾阴虚:头晕，目眩，心烦，失眠，多梦，盗汗，潮热骨蒸，脉弦细;2)肾阴亏虚:神疲乏力，腰膝酸软，耳鸣耳聋，手足心热，舌红，脉沉细;3)阳虚水泛:腰痛，遗精滑精，下肢浮肿，尿频，尿痛，小便淋漓，尿浊，尿如膏脂;4)气阴两虚，津液受伤:口干，消渴，多饮，多尿，消瘦，少苔，脉细数;5)肺肾阴虚:咳嗽，咯痰，喘息，面色潮红，脉弦细数;6)心脾肾阳虚:心悸，自汗，纳呆，泄泻，舌淡，脉细;7)虚热内盛:头痛，发热，大便秘结，苔薄黄，脉弦。以上7类证候证候表现组，基本可以涵括本类方剂的方证证候表现范围，可作为临床辨证分类的参考依据。

5．2 六味地黄丸类方方证的辨证要点框架

1)肾阴亏虚:舌红，腰膝酸软，神疲乏力;手足心热，潮热骨蒸，面色潮红;遗精滑精，腰痛，脉细;2)肝肾不和:头晕，目眩，耳鸣耳聋，脉弦细;心烦，心悸，头痛，脉弦，易怒;3)心肾不交:失眠，盗汗，多梦;4)肾阳气亏虚:小便淋漓，尿频，尿痛，尿浊;下肢浮肿，肢体寒冷;5)肺肾不足:消瘦，消渴，多尿，多饮;口干，少苔，咳嗽，喘息，脉弦细数，气短;6)脾肾亏虚:纳呆，苔薄白，泄泻。以上6个证候表现组，基本可以涵括本类方剂的方证辨证要点，可作为临床判定方证类型的参考依据。

本研究首次运用传统文献学与计算机统计分析相结合的方法，对六味地黄丸类方相关医案进行收集整理，系统挖掘了本类方证的证候表现数据，整理出了本类方剂的辨证规律框架，较为客观地反应此类方证的辨证规律。但是，本研究尚存在一些不尽人意之处:首先，类方辨证规律研究思路几乎没有明确的统一标准，统计方法缺乏规范及长远的数据应用目标规划，致使没有一种研究设计可以使信度、效度达到完美的平衡;其次，历代相关医案保存现状不容乐观，许多文献资料并不完整，部分经验共享困难，很难建立更加全面的数据库样本;再次，中医理论体系庞大繁杂，学说流派多种多样，对一些问题亦未达成统一的认识，使数据总结分析时遇到一些理论瓶颈。这些问题希望在进一步研究中能够得到有效解决。

［1］ 宋·钱乙．小儿药证直诀［M］．北京:人民卫生出版社，2006:46．

［2］ 明·赵献可．医贯［M］．北京:人民卫生出版社，2005:103．

［3］ 于立志，于春泉．肾阴虚证的中医研究进展［J］．天津中医药大学学报，2011，30(2):63－64．