重型颅脑损伤并发应激性溃疡的防治进展

张崇岳

重型颅脑损伤并发应激性溃疡的防治进展

张崇岳

目的总结重型颅脑损伤并发应激性溃疡的预防及治疗措施，提高其临床防治水平。方法检索有关重型颅脑损伤并发应激性溃疡防治的文献，并作归纳。结果重型颅脑损伤并发的应激性溃疡是近年来神经科研究的热点。结论重型颅脑损伤患者并发应激性溃疡，早期预防及正确治疗是成功的关键。

颅脑损伤;应激性溃疡;预防;治疗

颅脑损伤后并发应激性溃疡，又称Cushing溃疡，1932年因Cushing首先报道而命名，是指机体由于颅脑创伤而引起的以急性胃黏膜充血、糜烂、溃疡和出血为特征的严重并发症，是神经外科常见的危重症之一，病情凶险，病死率高，对颅脑损伤患者的预后有重要的影响。一般在损伤后，机体正处于应激状态，起初粘膜病变少而浅，不引起出血，以后病变逐渐增多加深，若不积极防治则可引起出血。出血一般发生在损伤后5～10d。颅脑损伤后应激性溃疡是重型颅脑损伤患者的主要死亡原因之一［1］。Dieter等［2］报道颅脑损伤后并发应激性溃疡发生率高达91.0%，致上消化道出血率16.05%～47.0%，出血后死亡率达30.0% ～50.0%。而Faisy等［3］研究显示，高危脑外伤的应激性溃疡出血发生率甚至可高达59.2%。目前研究已证实［4］，颅脑损伤患者GCS评分与上消化道出血率成反比关系，即评分越低，上消化道出血率越高，预后越差。因此，临床对GCS评分≤8分的重型颅脑损伤患者，有效防治应激性溃疡，防止消化道出血是提高其救治成功率的重要方法。目前随着本病发患者数越来越多而逐渐受到广泛关注，本文就其防治进展综述如下:

1 诊断

由于重型颅脑损伤患者一般均呈昏迷状态，其并发应激性溃疡起病多隐匿，往往在出现呕血和(或)黑便后才发现，或从胃管内抽出鲜红色血性液、咖啡样胃液为主要特征。有研究认为［5］，呕血、大便隐血试验阳性是判断应激性溃疡的简单、实用指标。

2 预防

2.1 积极消除原发应激因素，治疗原发病及其他并发症。预防Cushing溃疡发生的根本是积极消除应激因素。颅脑损伤后出现并发症可加重组织缺氧及脑水肿，增加发生应激性溃疡及出血的机会，故有手术指征者应尽早手术，并予以降颅压、止血、抗感染、纠正水电解质紊乱、保持呼吸道通畅、必要时行气管切开，冬眠加冰毯物理降温等治疗。

2.2 早期留置胃管并检测胃液PH值。胃酸分泌增多是与应激有关的胃黏膜损伤发病机制的重要因素。重型颅脑损伤患者在伤后36～72h内留置胃管、检测胃液PH值可以引流胃液，检测胃内容物的变化，尽早发现应激性溃疡出血、及早治疗，还可以减小胃肠压力，改善胃肠黏膜的血液循环，去除引起应激性溃疡的因素。王卓等［6］认为保持胃腔pH值大于3.50，是治疗应激性溃疡的基本要求。因此，早期留置胃管并定时检测胃液PH值将为应激性溃疡的防治提供重要参考依据。

2.3 早期肠内营养。重型颅脑损伤患者由于机体代谢亢进和禁食，可引起和进一步加剧消化道溃疡及出血的发生。尽早鼻饲，给予肠外营养可及时补充机体自身组织的消耗，促进胃肠消化功能恢复，又可中和胃酸，加速正常肠道菌群的恢复，保护胃黏膜，提高胃肠屏障防御功能。杨庆祥［7］研究表明，重型颅脑损伤患者在胃肠结构与功能完整的条件下，在静脉输液的基础上，早期置胃管鼻饲要素饮食能改善机体严重创伤后的高代谢反应状况并预防应激性溃疡的发生，从而降低重型颅脑损伤患者胃液潜血试验阳性率及病死率。罗武峰等［8］研究认为早期肠内营养与肠外营养具有同样的营养价值，但在降低应激性溃疡发病率方面肠内营养明显更佳。

2.4 避免或减少易致溃疡药物的应用。糖皮质激素是颅脑损伤患者辅助脱水的常用药物，但又可致胃酸及胃蛋白酶分泌增多，增加了溃疡发生率。还有非甾体类药物、维生素C等刺激性药物均可引起胃酸过多，损害胃肠粘膜而引发或加剧溃疡。在重型颅脑损伤患者的治疗中，控制或避免上述药物的应用可有效预防溃疡或防止溃疡进一步加重。

2.5 早期药物预防。预防应激性溃疡常用药物包括质子泵抑制剂、H2受体阻滞剂等抑酸类药物和胃黏膜保护剂两大类。早期应用抑酸类药物可抑制胃酸分泌，防止胃酸过多，增加胃黏膜血流量，对胃液总量和胃蛋白酶的分泌也有一定抑制作用。应用胃黏膜保护剂可以形成胃肠黏膜保护屏障，降低胃液对胃肠黏膜的刺激和侵蚀，亦能有效预防和改善应激性溃疡。

2.6 加强基础护理及其他预防措施。重颅损脑伤患者早期预防性运用纳洛酮可减少应激性溃疡出血的发生［9］。胃复安、五肽胃泌素和表皮生长因子对胃黏膜有保护作用，是预防应激性溃疡较理想的药物。谷氨酰胺可提供胃肠细胞能量来源，减少内毒素的产生、防止菌群易位，提高免疫功能，也能起到预防作用。微循环改善剂如前列腺素E1、莨菪碱类、硝酸甘油也可预防应激性溃疡。

3 治疗

3.1 质子抑制剂的应用。质子泵抑制剂(PPI)包括奥美拉唑、泮托拉唑等，此类药物及H2受体阻滞剂是Cushing溃疡发生后的常用抑酸治疗药物。PPI能改善胃黏膜微循环，增加胃黏膜血流量，增加保护性前列腺素的合成，促进糜烂面的愈合，并能降低消化道出血停止后再次出血的发生率。PPI经肠吸收，其抑制胃酸的作用主要通过抑制质子泵活性来实现。进入壁细胞在酸性环境中(PH＜2.0)与质子泵有高度亲和性，均能与H+-K+-ATP酶结合而抑制酶活性，从而抑制壁细胞泌酸，作用强大而持久［10］。有学者认为［11］PPI对于预防危重病患者SU出血的发生，具有安全、有效、经济的优点。

3.2 H2 受体拮抗剂的应用。H2受体拮抗剂常用的西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等能选择性地阻断壁细胞膜上的H2受体，不仅抑制基础胃酸分泌，还能部分阻断组胺、五肽胃泌素、拟胆碱药和刺激迷走神经等所致的胃酸分泌。H2受体拮抗剂抑制胃酸分泌的相对能力相差20～50倍，以甲氰咪胍最弱，法莫替丁最强。

3.3 胃黏膜保护剂的用应用。胃黏膜保护剂硫糖铝具有细胞保护作用，在酸性胃液中释放铝，并与蛋白质、胃蛋白酶、金属类物质和大分子肽类等结合，产生不同状态的交叉键合，形成凝胶样保护性屏障，隔绝胃腔内酸、蛋白酶等对溃疡面的直接侵蚀，并可降低胃蛋白酶浓度，减弱其消化作用，阻止对胃黏膜的进一步损伤。硫糖铝还能增强胃底、胃窦部和十二指肠黏膜合成前列腺素E2，从而促进胃肠道分泌黏液和碳酸氢盐，加强屏障作用。但需注意的是胃黏膜保护剂不宜与抑酸类药物联用。

3.4 合理应用止血药物。重型颅脑损伤患者绝大多数都有颅内出血症状，应用止血药物可同时改善消化系统和神经系统的出血症状，但其应用需严格控制用药时间及剂量，以防加剧颅内血肿的形成。

3.5 生长抑素类药物的应用。这类药物应用于重型颅脑损伤患者应激性溃疡的防治临床报道较少。王嵘等［12］研究表明:生长抑素八肽能有效预防急性重型颅脑损伤应激性溃疡的发生，而对于已经发生上消化道出血的患者则有满意的止血效果。

3.6高压氧疗。高压氧治疗能切断脑缺氧-脑水肿的恶性循环，减轻脑组织的继发性损害［13］;还可改善胃壁缺氧状态，改善胃壁细胞水肿、炎症、痉挛等，促进溃疡愈合，减少消化道出血的发生［14］。

3.7 中医药的应用。临床治疗重型颅脑损伤并发应激性溃疡应用和研究较多的中药有云南白药、大黄等。云南白药有止血、止痛、消炎、散瘀、生肌之功效，并有广谱抗菌作用，促进纤维蛋白合成，可快速止血，促进胃粘膜修复，加速溃疡愈合。中药大黄具有剂量依赖性的舒血管作用，可改善病变部位微循环，减轻炎症程度，增加胃肠黏膜灌注，稳定和清除氧自由基，促进胃肠黏膜新陈代谢，改善胃肠道运动功能［15］。

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Progress on prevention and treatment of severe craniocerebral injury complicated with stress ulcer

ZHANG Chong-yue.Department of Neurosurgery，Gansu Province hospital of traditional Chinese medicine，Guansu 7300050，China

ObjectiveTo sum up the prevention and treatment methods of severe craniocerebral injury complicated with stress ulcer for improving the level of clinical prevention and treatment.MethodsSearching literature about prevention and treatment of severe craniocerebral injury complicated with stress ulcer and making a induction.ResultsPrevention and treatment of severe craniocerebral injury complicated with stress ulcer are the focus of neuroscience research in recent years.ConclusionThe key for recovery of severe craniocerebral injury complicated with stress ulcer is to earlier prevent and correct cure.

Severe craniocerebral injury;Stress ulcer;Prevention and treatment method

730050甘肃省中医院神经外科