内科病危患者护理记录缺陷分析及对策

陈凤梅

河南息县人民医院 息县 464300

为了保证护理记录质量，提高护士书写护理记录水平，我院对内科危患者的护理记录进行质控检查，现对存在的缺陷分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院护理文书终末质量控制督查小组随机抽查2010－09－2011－05内科病危患者护理记录单186份，2次／月。结合本院护理记录书写规范，进行质控检查。

1.2 方法 根据《卫生部关于印发（病历书写基本规范）的通知》卫医政发〔2010〕11号通知及河南省医疗机构表格式护理文书书写规范以及我院制定的《护理文书书写规定》，由本院护理文书终末质量控制督查小组对病危患者护理记录单进行质量评价；共发现护理记录中存在缺陷105处。

2 存在的缺陷分析

2.1 护理记录不能体现护理行为 主要原因是没有针对患者的问题实施有关护理或认为护理工作不是重要内容，没有必要写。表现为记录的内容为患者的病情以及医嘱，没有突出护理专业特点，尤其对护理工作记录较少。如：右心衰竭患者，只记录强心、利尿药物的使用，而未记录水肿消退等情况。

2.2 护理记录不能体现护理动态过程 如神经内科护理记录中只见到入院时肌力评价，缺乏治疗过程中肌力恢复情况的描述。心内科护理记录常忽略心功能评价，从入院至出院护理记录中体现不出心脏功能改善情况。

2.3 缺乏对病情及时的观察记录 主要表现在当患者病情发生变化时没有及时记录，病情恶化时再进行回忆性描述。有的护士习惯本班任务完成后才完善护理记录，由此导致记录与实际病情有出入。如一位心肌梗死患者使用心电监护观察，整个夜班无示波描述，突发心脏骤停抢救时才有记录。

2.4 护理记录 护理记录连续性差，没有按照“问题—措施—效果评价”程序进行记录，如发热患者进行酒精擦浴，下一班次未观察记录体温情况，使用泻药后未记录便秘患者排便情况。

2.5 与其他医疗文件记录不一致 原因：（1）医护双方在收集患者资料过程中信息来源的误差；（2）医护之间缺乏沟通；（3）护理记录过于随意，没有引起护士重视。具体表现在医嘱开具时间与护士执行时间不相符合，对患者实施抢救措施的记录不相符合，特别是病情变化、医嘱时间、死亡时间等的记录与病情抢救记录不一致。

2.6 记录不详细、不真实、重点不突出，没有体现因人施护和因需施护 原因：（1）缺乏对护理记录作用的了解和认识，在记录患者病情时将自己主观的看法记录在病历中，而导致护理记录不同程度的失真；（2）护理记录过于简单，千篇一律，不能体现专科疾病护理的特点，重点护理内容不突出。如某些护理记录仅有血压监测，而无病情、各种管道、肌力、肌张力等情况描述。心衰患者缺乏心功能改善情况的记录。

2.7 安全宣教内容不全 原因是护士法律意识淡薄，只注重口头宣教而忽视了护理记录，特别是患者外出检查、擅自离开病房或患者入睡期间，某些项目未测量而是参考之前的数据填在护理记录单上，一旦发生意外，很容易发生护患纠纷。

2.8 护理记录不全 部分护士只是机械按照有关规定记录，对于临时性的病情观察采取的护理措施及护理效果记录少或漏记。如1例脑出血昏迷患者呼吸道分泌物多引起痰阻，护士频繁抽吸，但护理记录单只偶有一次显示，且无痰色、量及吸痰的情况，痰阻有无改善记录。

3 对策

3.1 加强职业道德培训，增强护士责任心 加强职业责任感教育，提倡无私奉献精神，重视治疗性护理以外的护理工作。要时刻牢记护士的基本职责“保存生命，减轻病痛，促进健康”，将我们掌握的现代医学信息和知识技术化作一份理解、一种智慧、深入到生命的情感世界，渗透到患者的生活中。使他们在住院期间心情舒畅，配合治疗护理，顺利完成护理记录。

3.2 增强护理人员法律意识，提高护理质量 护理人员不仅要有高尚的职业道德情操，还必须有依法行医的素质［1］。为预防医疗事故的发生，护士必须遵守职业道德和医疗卫生机关法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规，充分认识到护理记录在医疗纠纷举证中的重要作用，强调护理行为的严肃性，保证患者安全，提高护士自我保护意识。

3.3 加强业务学习，交流护理记录书写经验 加强护士专项知识的培训和再教育，采取不同形式的学习方法，举办专题讲座，组织人员认真学习病历书写规范，掌握标准，在实践中不断总结、摸索经验，从而提高护理记录的书写水平。

3.4 根据专科特点规范护理记录的书写程序 根据医院护理工作情况及各科专业特点制订护理记录程序。使护理记录做到重点突出，简明扼要。

3.5 加强护理记录的质控 医院成立护理部主任领导下的护理病历书写质控小组。各科护士长组成护理病历质量检查小组，负责全院各护理单元护理病历的质量检查。建立护士长护理记录质控情况登记本，将每次对护理记录质量控制的情况按不同的项目进行记录，利用晨会、周会或月会，向护理人员通报护理质量检查情况，并进行总结、分析。对存在的问题进行讨论，制定具体的改进措施和方法。

3.6 加强医护交流 发现病情变化及时向医生汇报，并将观察处理后患者的情况及时记录，并与病程记录核对，避免医护记录相冲突。多与医生沟通，交换意见，与医生保持一致性，促使医护间加强沟通与合作，规范医护耦合性行为，保持护理病历与医疗病历的一致性，减少医疗纠纷［2］。

3.7 加强护士的导向作用 护士长不仅要对每份护理记录进行质量控制，还要检查实际的护理效果与记录的相符性并及时总结、评价，促使护士努力学习，掌握书写方法，提高书写水平。通过护士长的导向作用，规范护士的护理行为，督促其勤观察病情，真实、客观、及时、准确的做好护理记录。

［1］李冀宁 .正确认识医疗诉讼的举证责任倒置，规范医务人员的医疗行为［J］.医学与哲学，2002，23（7）：12.

［2］苏晓丽，赵丽，王彩琴 .规范护理耦合性行为，减少医疗纠纷［J］.实用护理杂志，2002，18（1）：71.