主动脉夹层31例急诊分析

石文芳

主动脉夹层也称主动脉夹层动脉瘤，是指主动脉内血液渗入并分离主动脉中层形成主动脉血肿，在主动脉疾病中，本病最常见，且具有灾难性后果的一种临床急症，如不及时治疗，发病后最初48 h内，死亡率高达每小时1%，发病1周内死亡率高达60% ～70%，约3%的病例发生猝死[1，2]。本文对我院急诊科2003年1月至2011年6月诊治的主动脉夹层31例的临床资料进行分析，以提高早期诊治水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料 31例患者中，男22例，女9例，年龄32～73

岁，平均(49.1±9.3)岁。24例患有高血压，15例患有高血压合并冠心病，马凡综合征5例，4患有糖尿病，1例合并急性前壁心肌梗死。根据临床症状、X线胸片、心脏超声、磁共振成像检查确诊28例，主动脉血管照影确诊3例。

1.2 临床表现 本组患者以疼痛为主要首发症状者30例，以晕厥为首要表现1例。其中23例为剧烈撕裂样疼痛，7例为胀痛及隐性疼痛。典型胸痛21例，胸痛伴腹痛2例，典型腹痛2例，心电图电图表现急性前壁心肌梗死1例。主动脉瓣听诊区闻及舒张期杂音20例，颈部听诊有血管杂音2例。31例患者入院血压明显升高27例，血压明显降低者1例，血压正常者3例，双侧肢体血压不对称11例。

1.3 实验室检查 31例均行心电图检查其中左室肥大23例，窦性心动过速10例，完全性右束支阻滞3例 大致正常心电图5例，心肌梗死1例，有15例行彩色多普勒超声检查提示有主动脉双腔征7例。8例行X线胸部平片检查其中6例表现为主动脉增宽，主动脉血管照影确诊3例。31例均行胸腹主动脉MRI明确诊断其中胸主动脉夹层25例，腹主动脉夹层2例，胸腹主动脉联合病变2例。

1.4 治疗方法 急诊内科一旦怀疑主动脉夹层立即给以监护、止痛、吸氧、稳定血压，确诊后立即收入急诊ICU，给予告病危，镇静、镇痛、绝对卧床休息，避免用力，严密监测生命体征，静脉泵入药物(如美托洛尔注射液)控制血压收缩压至100至120 mm Hg(平均动脉压60～70 mm Hg)，控制心率在60～70次/min左右，并给予充分止痛。对于确诊的13例Stanford B型主动脉夹层在介入科植入覆膜支架行主动脉腔内隔绝治疗，4例Stanford A型心胸外科行主动脉弓血管置换术。其余14例给予内科保守治疗。

2 结果

Stanford A型患者存活3例，死亡1例;Stanford B型患者存活10例，死亡3例。14例内科保守治疗患者2例主动脉夹层破裂死亡。

3 讨论

主动脉夹层指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成的血肿，血肿可向远端延伸或逆行延伸，是一种危险的急危重症，即使及时进行积极的治疗，仍然可能快速致死。主动脉夹层破裂的死亡率为80%，有50%甚至还没来得及到达医院就已经死亡[3]。但本病临床症状、体征缺乏特异性，极易漏诊和误诊。目随着心血管疾病的增加，主动脉夹层的发病率也在增加。近年来由于技术的进步及医务人员对主动脉夹层的重视，也增加了主动脉夹层的检出率[4]。该病多见于中老年人，男多于女，男:女约为2:1。病因至今未明，约80%患者有高血压，马凡综合征、特纳综合征、埃-当(Ehlers-Danlos)综合征等遗传性疾病可发生主动脉夹层，外伤、外科手术、介入治疗也可诱发主动脉夹层。基本病理该病是囊性中层坏死，动脉中层有弹性纤维的断裂或坏死，基质有粘液样变和囊肿形成。临床表现复杂多变，是造成误诊及患者死亡的主要原因。血肿在主动脉内延伸，可造成外膜破裂导致死亡，也可压迫重要脏器的供血血管引起相应的症状及体征。本组主动脉夹层患者有多数有典型的突然发作的剧烈撕裂性疼痛，这是为本病最突出且有特征性的症状，易于得到及时的诊断。但也有部分患者发病过程、临床表现等均不典型，易被漏诊，这部分患者以老年人为多，如本组患者有以晕厥及急性心肌梗死为首诊表现[5]。在急诊室，提高急诊医生的专业水平，加强对主动脉夹层的认识，及时进行相关检查，早期确诊，及时正确治疗是降低主动脉夹囊泡、肉芽组织、息肉生成和促进黏膜完全上皮化上差异有显著性(P＜0.05)，治疗组优于对照组。采用喷雾剂给药的方式，针对病灶直接起效，无需体内转化，从而避免了不良反应的发生。邦鼻净纳米银抗菌水凝胶喷剂在临床使用中，可以减少术后并发症，缩短黏膜转归时间，未发现明显不良反应，值得临床推广使用。

[1]中华医学会耳鼻喉科学会，中华耳鼻喉科杂志编辑部委员会.慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准.中华耳鼻喉科杂志，1998，33(6):134.

[2]李源，徐庚.慢性鼻窦炎鼻息肉鼻内窥镜手术综合处理意见.中华耳鼻喉科杂志，2001，36(3):237-240.