持续置管冲洗治疗胫腓骨骨折术后感染45例体会

曲光 吴林媛 焦守国 王海奎

骨折术后创面感染不愈合是很多骨科医生经常面临的棘手问题，其常影响内固定的固定效果，干扰骨折的正常愈合，使治疗时间延长，增加患者的痛苦和经济负担。笔者自2009年1月至2010年3月应用感染病灶清楚并持续置管冲洗治疗胫腓骨折术后感染45例，取得了良好的临床疗效。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组共45例，男30例，女15例;年龄18～65岁，平均42.5岁;开放性骨折术后28例，闭合性骨折术后17例;交锁髓内钉固定术后16例，钢板内固定术后25例，外固定架固定术后4例。

1.2 临床表现 肢体肿胀，疼痛，切口渗液，为血性液或脓性液，切口不愈合或形成窦道，内固定物外露或骨外露，部分病例皮肤发红，皮温增高，触之有波动感，体温增高或正常，血象及C反应蛋白增高，血沉增快。早期X线片无异常表现，病程长者骨折不愈合或骨痂生长缓慢。

1.3 治疗方法 局麻或硬膜外麻醉下拆除原切口(伤口)缝线或沿原切口(伤口)切开，彻底清除病灶内血肿、坏死组织及脓性分泌物，并留取标本做细菌培养和药物敏感试验，反复以双氧水、生理盐水、消毒液冲洗创面，有2例腓骨骨折术后钢板取出，余病例均未拆除内固定物，于创面内放置剪开多个侧孔的一次性输血器管，自高位健康皮肤戳口进入，由低位健康皮肤穿出，并缝扎牢固固定，根据清创后皮肤缺损的面积、部位分别采用原位缝合、减张缝合、皮瓣转移一期闭合切口(伤口)。冲洗液通常用每500 ml生理盐水加庆大霉素16U和甲硝唑交替冲洗，冲洗时间为7～14 d。根据药敏结果选用足量、有效的抗生素静脉给药2周左右。拔管指征①局部无红肿、触痛或红肿、触痛明显减轻。②体温、血象、血沉正常。③冲洗液变清，管内无坏死组织或脓性分泌物。

2 结果

本组45例均获随访，随访时间8～16个月，平均10个月，在冲洗1周内均有不同程度的创面渗液现象，经采取调整冲洗流量、更换敷料及补加缝合等措施，渗液情况均得以控制。43例感染控制，皮肤一期愈合，2例切口有渗出，经换药处理后2周内愈合，2例腓骨骨折术后钢板取出，因有胫骨支撑无明显移位，患肢给予支具外固定后骨折正常愈合。所有病例均无骨感染和骨不连出现，骨折正常愈合。

3 讨论

胫腓骨为四肢骨折中最常见和最好发的部位，约占全身骨折的13.7%，随着交通事故的日益增多，高能量损伤所致胫腓骨骨折亦呈上升趋势，其特点是多为开放性，粉碎性，软组织损伤重，条件差，也是引起术后感染的最重要因素。骨折尤其是开放性骨折中污染物、创伤坏死组织、血肿及组织渗液是细菌生长繁殖的良好基质，也是药物难以达到的盲区。况且任何清创术均不可能彻底地切除坏死的组织及其污染的病原菌，当伤口内的细菌繁殖达到一定的数量时就可能发生感染。王枢群[1]报道开放性骨折创面在来院时至少70%有细菌生长，在来院的诊治过程中不断受到以革兰阴性菌为主的细菌污染，这些细菌具有很强的抗药性。同时因为伤后患者全身及局部抵抗力低下，全身应用抗生素不易杀死细菌，加之手术创伤及内固定物的置入更增加了术后感染的机会。刘国平等[2]认为采用任何内固定均有可能导致感染扩散。

病灶清除和持续置管冲洗为治疗骨折术后感染的有效方法之一，其方法简便，创面不需经常换药，可避免创面恶性刺激及疼痛给患者带来的身心创伤和痛苦，同时亦缩短创面及骨折愈合时间，极大地减轻了患者的经济负担。病灶清除术后持续性闭式冲洗，破坏了创面内细菌存活的环境，局部加全身用药将使感染的机会大大降低[3]，由于水流冲洗的机械性作用，能冲去创面脓性分泌物及细菌和毒素，最终使其排出体外或死亡，减轻了创伤表面的张力，增加血液循环使局部供氧条件改善，使厌氧菌失去生长条件，利于肉芽组织生长和创面愈合。彻底的病灶清除和术中的反复大量冲洗时持续置管冲洗的前提，同时应保证创面缝合紧密，防止冲洗液外渗，从而避免反复换药，增加再次感染的机会。

对于病灶清除时是否同时拆除内固定物，目前仍有争议。李晶等[4]主张积极手术取出内固定物是治疗迟发性感染的有效手段;但是张希彦[5]认为骨折内固定术后迟发性感染可以通过保守治疗，密切观察，达到骨折临床愈合;郭志辉等[6]认为若内固定物稳定可靠，则可以保留。传统的观点对于骨折内固定术后已合并感染者，则认为内固定的存留是感染不能控制的根源，必须先行内固定物取出。笔者认为内固定并不是感染的主要根源，应根据感染的情况、内固定物松动及骨折的稳定情况区别对待。若感染较重，内固定物明显松动，骨折不稳则应取出内固定物改用外固定，否则应尽量保留内固定，行置管冲洗控制感染。本组2例腓骨骨折因有胫骨稳定支撑，取出后未影响骨折正常愈合。王亦璁[7]认为已感染的开放性骨折，在清创后利用药物灌注持续冲洗是有效控制感染的措施，仍有肯定固定作用的内固定物保留之较取出后失去骨折部的稳定控制感染更为有利。

治疗中注意问题:①置管材料可选用输血器管，取材方便，经济有效。② 置管位置应进水管在高位，出水管在低位，创面内尽可能保留冲洗管的长度。③ 冲洗4～5 h可将进出水管均关闭，保持10～15 min，再打开开关，以使冲洗液在创面内浸泡，利于杀死细菌和病毒。④ 剪断进水管后，保留出水管3～4 d后无分泌物或坏死组织后再拔除。

[1]王枢群.医院感染学.重庆:科学技术文献出版社重庆分社，1990:309-350.

[2]刘国平，杜清远，陈汝轻，等.外固定加冲洗治疗伴大面积创面感染的骨折.中华骨科杂志，1997，17(3):180-182.

[3]刘克贵，王京平，王振海.关节成形术中细菌污染观察.骨与关节损伤杂志，2002，17(6):428.

[4]李晶，吕国华，康意军，等.脊柱后路内固定术后迟发性感染的资料.中国脊柱脊髓杂志，2001，5(1):5.

[5]张希彦.骨折内固定后迟发性感染.中国矫形外科杂志，2005，13(4):316-317.

[6]郭志辉，李海军，袁奇亮，等.24例骨折术后深部感染的原因及对策.临床骨科杂志，2003，6(2):166-167.

[7]王亦璁.开放性骨关节损伤治疗观点的发展.中华创伤杂志，1991，8(1):1-2.