瘢痕研究进展

张秀丽，唐正东

（1.天津医学高等专科学校，天津300222；2.天津市长征医院，天津300120）

瘢痕由创伤、外科手术或炎症引起表皮破坏而启动的一系列创伤愈合机制所形成[1]，是临床遇到的比较棘手的问题，也是我们工作中面临的巨大挑战。综述瘢痕的相关研究进展。

1 瘢痕的病理

正常的伤口和瘢痕疙瘩形成在早期阶段，其组织病理表现是相似的。两者早期均呈炎性反应，随之有早期的纤维组织形成，伴有血管增生周围单核细胞浸润，同时也有早期发生的蛋白多糖、胶原纤维和胶原束。细胞浸润的特点是中等程度的肥大细胞浸润，同时有浆细胞和淋巴细胞。瘢痕疙瘩到第3周时，纤维组织形成进一步增多，被纤维母细胞紧紧包裹的结节状血管继续增大，转变为厚的、结节状的胶原和蛋白多糖。这种螺旋状纤维母细胞团持续性转为玻璃样胶原，是瘢痕疙瘩病理的基本表现。在增生性瘢痕和正常伤口愈合过程中，成纤维母细胞和毛细血管的数量在第5周时逐渐减少，大部分胶原束彼此呈平行排列。

2 病理生理

尽管创伤修复是一个相当复杂的过程，而且包括了许多方面，但是仍可将其分为下述几个阶段，即细胞-体液阶段、氨基多糖和胶原的沉积聚合阶段及瘢痕重塑阶段。不管何种类型有害物质引起的损伤，亦不论损伤的部位、性别和年龄，一般都遵循相同的发生顺序，区别仅在于病程和病情的不同。

2.1 细胞-体液阶段 过去认为，细胞坏死是诱发炎症反应和瘢痕形成必不可少的条件。现在的研究表明，各种损伤因子导致细胞活性增强，并由此引发了一系列反应，包括细胞-细胞间反应、参与修复过程的细胞分泌各种产物的反应等。

对损伤因子作出最初反应的细胞是多形核细胞和巨噬细胞。各种激活剂产物、炎症介质和溶酶体酶的释放，向其他细胞发出一种复杂的趋化性信息。在瘢痕形成早期阶段，组织损伤的其他两个机制是脂质过氧化反应的诱导、播散和溶酶体酶的释放，这些均涉及到组织的坏死。现已确定，在损伤组织中，每个细胞和组织的脂质过氧化反应是增加的。过氧化反应的大小，可通过离子的有效性、缺氧、放射线和药物来影响；而被代谢后形成的游离基团，一旦过氧化反应已开始，将影响不同的生物膜，这主要通过作用于不饱和脂肪酸而产生，后者对过氧化反应的分解是极为敏感的。炎性反应的另一现象是胶原沉积，这与组织出血有关。血凝块中的纤维蛋白原是作为细胞附着和向内生长的基质，其中主要是成纤维细胞。在过去的研究中，一般认为在损伤组织内，各种不同的刺激因素均作用于成纤维细胞。但最近的研究证明，氧在创伤愈合中起重要作用。

2.2 氨基多糖和胶原的沉积聚合阶段 胶原明显地有助于伤口功能上和结构上的完整性。胶原支架损伤后的修复可以是一个病理过程，通常表现为过多的胶原沉积。

胶原是由几种细胞合成的。除了间质细胞，成纤维细胞是胶原的主要来源，特别是在皮肤伤口愈合时。在硬化和其他许多纤维化病变等，瘢痕组织是纤维增生性炎症的最终产物。

2.3 瘢痕重塑阶段 瘢痕的重塑是纤维性炎症最后的和最长的阶段。持续几年的瘢痕，仍有较高的胶原转化吸收率。在重塑阶段，胶原聚合物和瘢痕更致密，因其含有较高的胶原转化吸收率。在重塑阶段，胶原聚合物和瘢痕更致密，因其含有较少的液体，所以体积减少、变软而仍有一定的强度。胶原块减少的程度依赖于几个因素，如原有有害因子的存在、物理因素的作用（如张力、压力）、损伤处的氧供及患者的年龄等。如果对瘢痕重塑和控制这一过程的因素有更深入的了解，就有可能降低瘢痕的形成，但这一点对陈旧性瘢痕无效。

3 瘢痕的体内因素

在正常的伤口愈合过程中，胶原的合成代谢与降解代谢之间维持着平衡状态。但在增生瘢痕和瘢痕疙瘩中，这种正常的平衡被破坏，胶原的合成明显超过降解，最终导致胶原的大量堆积。虽然导致这种改变的确切病因尚不清楚，但许多因素与这种改变有关。

4 瘢痕的体外因素

4.1 外伤和皮肤疾病 大部分瘢痕疙瘩通常发生在局部损伤1年内，包括外科手术、撕裂伤、纹身、烧伤、注射、咬伤、接种和其他非特异性损伤。有时因原发症状不明显而被患者忽视或者忘记。

4.2 张力 瘢痕增生易发于张力高的部位。临床上常可见到患有瘢痕疙瘩的患者，在无张力部位存在着正常瘢痕。

5 瘢痕的诊断及鉴别诊断

瘢痕虽然发生于人体的表面但对其作出一个明确的诊断是非常重要的，这对治疗方案和治疗时机的选择具有重要意义。对于瘢痕的诊断，应明确以下几方面。

5.1 瘢痕的确诊 瘢痕多发生于各种原因所造成的皮肤损伤，一般不难作出诊断，但是瘢痕疙瘩有时因其起始病因可能会被患者忽视遗忘，故应仔细追问病史。

5.2 瘢痕的病期 瘢痕的增生活动期，表面呈红色、潮红或紫红，充血明显，扪之坚硬；而在退化期，表面颜色变淡，质地变软，这与瘢痕发生的病程有关。但是，不同年龄和不同部位，其增生活动期的长短不一，应综合考虑。

5.3 增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的鉴别诊断 目前尚无一种特异性的诊断方法，主要依靠其临床表现和对治疗的反应来明确诊断。

5.4 瘢痕疙瘩与皮肤纤维肉瘤的鉴别诊断 临床上均表现为结节样突起，但可以从组织上对两者进行鉴别。

6 瘢痕的分类、临床表现及治疗方法

临床上根据瘢痕组织学和形态学的区别，可以将其分为以下几种类型。

6.1 表浅性瘢痕 表浅性瘢痕因皮肤受轻度擦伤，或由于浅Ⅱ度灼伤，或皮肤受表浅的感染后所形成，一般累及表皮或真皮浅层。

临床表现：表面粗糙，有时有色素改变。局部平坦、柔软，有时与周边正常界限不清。一般无功能障碍，不需要特殊处理。

治疗方法：此类瘢痕主要有天花、水痘及痤疮后留下的凹陷性瘢痕，可应用皮肤磨削术，其原理是将小盘状瘢痕四周的正常皮肤磨薄，使之看上去变浅，若是活动期的痤疮或瘢痕周围有毛囊炎等，必须在感染治愈至少1周以后再行磨削术，磨削深度至真皮乳头层，创面有较密集的点状出血为止，凹陷性瘢痕底部的表皮均需磨去，术毕用凡士林纱布覆盖创面，一般7～10 d创面愈合。通常需进行2~3次手术方可见到明显效果，每次间隔3~6个月；此外，还可以采用MCL30铒激光治疗仪（德国阿司克莱），波长2940nm，最大功率12w，脉宽≤1ms，频率 1～20Hz，光斑直径 1～6mm，能量密度 1～80J/cm2可调，孔径250 μm，单发覆盖率5%（使用13 mm标准点阵手柄）。治疗方法:凹陷性瘢痕选择13 mm×13 mm尺寸手柄进行“像素模式”治疗，根据瘢痕深度可选择能量密度20～74J/cm2，覆盖率5%～10%，重复治疗2遍。瘢痕边缘较高者可先对边缘进行微剥脱模式磨削，再对中央部位进行像素模式治疗；浅表性瘢痕选择2～3 mm尺寸手柄进行“微剥脱模式”治疗，能量密度4～6 J/cm2可调，选择合适直径的光斑，从瘢痕边缘开始，由外周向中央微剥脱模式磨削，根据瘢痕深度可酌情重复2～3次至创面平坦。术后创面暴露，并冰敷20 min后薄涂金霉素眼膏，第2天开始用表皮生长因子喷剂喷涂至脱痂；创面保持干燥清洁、防晒，注意新生皮肤保湿。半个月复诊1次，每次治疗间隔1～2个月，根据瘢痕治疗情况及医生、患者的满意度决定重复治疗次数,凹陷性瘢痕有效率96.78%，浅表性瘢痕有效率93.03%。铒激光是目前治疗凹陷性瘢痕及浅表性瘢痕疗效确切的方法[2]。“像素模式”是在皮肤上造成剥脱性通孔，孔深及覆盖率均可控制，全层表皮组织都参与愈合的过程，上皮细胞爬行距离短，促进胶原蛋白重塑，和传统的剥脱方法相比，保证了更短的恢复时间。治疗快捷、安全，而且只需要很少的疗程就可以达到最佳效果[3]

6.2 增生性瘢痕 凡损伤累及真皮深层，如深Ⅱ度以上灼伤、切割伤、感染、切取中厚皮片后的供皮区等，均可能形成增生性瘢痕。

临床表现：瘢痕明显高于周围正常皮肤，局部增厚变硬。在早期，因有毛细血管充血，瘢痕表面呈红色、潮红或紫红。在此期，痒和痛为主要症状，甚至可因搔抓而导致表面破溃。在经过相当一段时间后，充血减轻，表面颜色变浅，瘢痕逐渐变软、平坦，痒痛减轻以致消失，这个增生期的长短因人和病变部位不同而不同。一般来讲，儿童和青壮年增长期的较长，而50岁以上的老年人增生较短；发生于血供比较丰富如颜面部的瘢痕增生期较长，而发生于血供较差如四肢末端、胫前区等部位的瘢痕增生期较短。

治疗方法：此种瘢痕一般在瘢痕增生期，可采用加压疗法，加压疗法包括海绵加压固定、热塑料夹板法、弹性绷带压迫及弹力衣套等，也是治疗躯体大面积瘢痕的主要方法。一般认为压力应在 1.33～3.33 kPa，持续时间至少在半年以上[4]。也有压力在 3.16～3.95 kPa，持续 6～12 个月方可有效的报道。治疗应当在创面愈合后瘢痕尚未增生时开始，尽量24 h连续加压，治疗的效果往往取决于保持有效的压力和患者能够坚持的时间；也可用局部药物疗法，如可用上海中药三厂的瘢痕软化贴膏、河南产的密丽瘢痕灵，合资的瘢痕敌等。待到瘢痕进入稳定期，视瘢痕不同情形而采用不同的方法；瘢痕较窄或面积较小，所在部位又不影响面部五官时可采用瘢痕切除缝合或分期切除缝合法，采用切口方向与皮肤表面呈80度角，呈”u”状，切除瘢痕后，在浅筋膜层锐性剥离两侧创缘，充分松解伤口，按曲线缝合原则如”Z”成形、”W”成形及顺皮纹的弧形缝合，皮下采用垂直褥式缝合，结打在深面，再用6-0至7-0尼龙线间断缝合皮面或用可吸收线皮内连续缝合，使其无张力且对位良好，由于采用美容缝线，术后仅遗有细小痕迹；对于面积较大或切除瘢痕后皮肤有缺损创面不能直接缝合的情况，还可采用皮瓣转移、皮肤移植、皮肤软组织扩张器等方法进行修复，按修复1cm×1cm瘢痕需要4～5mL的扩张容量计算[5]，根据病变的部位、形态、大小选择扩张器的形状、容量及数量，切口在瘢痕与正常皮肤交界处的瘢痕侧，或预计形成皮瓣游离缘处做3～4 cm的小切口，深达皮下脂肪，皮下保留0.5 cm的脂肪组织，在切口与容纳扩张囊的腔穴之间设计约2 cm的隔离带，Ⅱ期手术以推进及旋转推进皮瓣进行修复；Chowdri等[6]在切除增生性瘢痕时局部注射曲安缩松，并在术后序列使用，使复发率下降到5%。此类激素有切口延迟愈合、色素减退、皮肤萎缩、溃疡、柯兴综合征等不良反应。

6.3 萎缩性瘢痕 萎缩瘢痕其损伤累及皮肤全层及皮下脂肪组织，可发生于大面积Ⅲ度灼伤、长期慢性溃疡愈合后，以及皮下组织较少部位如头皮、胫前区受电击伤后。

临床表现：瘢痕坚硬、平坦或略高于皮肤表面，与深部组织如肌肉、肌腱、神经等紧密粘连。瘢痕局部血液循环极差，呈淡红色或白色，表皮极薄，不能耐受外力摩擦和负重，容易破溃而形成久经不愈的慢性溃疡。如长期时愈时溃，晚期有发生恶变的可能，病理上多属鳞状上皮癌。萎缩性瘢痕具有很大的收缩性，可牵拉临近的组织、器官，而造成严重的功能障碍。

治疗方法：此种瘢痕是因损伤较重、恢复时间较久所致，故在治疗上也相对较困难。一般以凹陷为主要症状的可采用胶原注射疗法，一般可以维持3~6个月。自从Perkins于1982年发现硅胶膜可以松解软化瘢痕后，硅胶制品也被广泛用于临床，并被普遍认为可以预防瘢痕的增生，对已形成的萎缩性癜痕也有改善质地和症状的作用，也有许多随机、对照的临床试验证明了该方法的有效性和安全性。但其作用机理尚未完全明确，包括抑制成纤维细胞、密封水化作用、硅酮相关分子浸入以及静电场作用等。近年来各种硅胶制品的相继问世，如霜剂、喷雾成膜剂等，并可作为药物释放介质应用；对于粘连重要神经、肌肉、肌腱的需要采用局部松解术，并将创面以转移皮瓣或植皮加以修复；对于发生癌变的则需要扩大切除并植皮。

6.4 瘢痕疙瘩 瘢痕疙瘩的发生具有明显的个体差异。大部分瘢痕疙瘩通常发生在局部损伤1年内，包括外科手术、撕裂伤、纹身、灼伤、注射、动物咬伤、接种、粉刺及异物反应等，许多患者的原发病史可能被忘记。

临床表现：瘢痕疙瘩的临床表现差异较大，一般表现为高出周围正常皮肤的、超出原损伤部位的持续性生长的肿块，扪之较硬，弹性差，局部痒或痛，早期表面呈粉红色或紫红色，晚期多呈苍白色，有时有过色素沉着，与周围正常皮肤有较明显的界限。病变范围大小不一，从2~3 mm丘疹样到大如手掌的片状。其形态呈多样性，可以是较为平坦的、有规则边缘的对称性突起，也可以是不平坦的、具有不规则突起的高低不平的团块，有时像蟹足样向周围组织浸润生长（又称“蟹足肿”）。其表面为萎缩的表皮，但耳垂内瘢痕疙瘩的表皮可以接近正常皮肤。大多数病例为单发，少数病例呈多发性。瘢痕疙瘩在损伤后几周或几月内迅速发展，可以持续性连续生长，也可以在相当长一段时期内处于稳定状态。病变内可因残存的毛囊腺体而产生炎性坏死，或因中央部缺血而导致液化性坏死。瘢痕疙瘩一般不发生挛缩，除少数关节部位病变引起轻度活动受限外，一般不引起功能障碍。瘢痕疙瘩一般不能自行退化，偶尔报道病变在绝经期后退化，其退化与病程、部位、病因或症状无关。瘢痕疙瘩的恶变曾有报道，但发生率很低。

治疗方法：瘢痕疙瘩是一种临床上常见的组织增生性疾病是以皮损后真皮异常增生反应为特征的病理性组织[7]。这种瘢痕的治疗也是最复杂的。首先，我们可以采用高压注射疗法，将装有药物（昆明积大制药有限公司之曲安奈德注射液1 mL：40 mg/支加2%利多卡因混合液，容量比例1∶1，用量视皮损大小而定，每次不超过40 mg）的5 mL注射器套入助推器内，常规消毒皮肤，使针头与皮肤平行方向刺入瘢痕内，边推边进针，使瘢痕组织变得苍白、肿胀为好。每次注射间隔两周，较小皮损3~4次可愈，较大皮损8~10次才能治愈，特大皮损需分批治疗；其次，可以用单纯放射治疗。放射治疗是采用放射性核素锶90治疗瘢痕疙瘩。原理是锶90衰变释放出β射线，其电离辐射作用可以使瘢痕疙瘩中成纤维细胞内酶系统的活性受抑制，细胞代谢严重紊乱，从而减少胶原的合成和沉积[8]；再次，手术治疗仍然是治疗瘢痕疙瘩常用的方法之一。但单纯的手术切除术后复发率高达45%～100%[9]，而手术切除瘢痕疙瘩时辅以注射类固醇激素可将复发率降至50%以下[10]。手术前后辅以放疗或切除后辅以外用硅胶膜也可增加疗效。对有张力部位的切口缝合后长期外用胶带纸，可以明显地减少瘢痕增生。对于较大或需要尽快达到满意效果的患者，可以视情况采用手术后24~48 h或伤口愈合后结合上述方法治疗，可有效抑制成纤维细胞M2期，能更好抑制瘢痕的生长。

总之，瘢痕的原因多种多样，表现各异，先人们经过多年刻苦研究，已经颇有成绩，但这距患者的求美要求还差之甚远，还需要刻苦钻研，不断进取，为解决人类瘢痕问题多做贡献。

[1]周展超.皮肤美容与光子治疗[M].北京：人民卫生出版社，2009：292.

[2]范燕芳，刘祥厦.微剥脱和像素模式铒激光治疗瘢痕临床体会[J].中国美容医学，2011，20（11）:1 775-1 776.

[3]Mahmoud BH,Srivastava D,Janiga JJ,et al.Safety and efficacy of erbium-doped yttrium aluminum garnet fractionated laser for treatment of acne scars in type IV to VI skin[J].Dermatol Surg,2010,36:602-609.

[4]蔡景龙，张宗学.现代瘢痕治疗学[M].北京：人民卫生出版社.1998：146-148.

[5]鲁开化，艾玉峰，郭树忠，等.皮肤扩张术在整形外科应用的经验[J].中华整形烧伤外科杂志，1996，2（1）：60.

[6] Chowdri NA,Masarat M,Matto A,et al.Keloids and hyper-trophic scars:results with intraoperafive and serial postoperative corticosteroidinjectiontherapy[J].AustNZJSurg,1999,69:655-659.

[7]李惠斌，蔡景龙.瘢痕疙瘩治疗研究进展[J].中华医学美学美容杂志，2004，4（2）：126-127.

[8]张又平，王俊起.放射核素锶90治疗瘢痕增生[J].解剖与临床，2003，8（1）：45-46.

[9] Niessen FB,Spauwen PH,Schalkwijk J,et al.On the nature of hypertrophic scars and keloids：a review[J].Plast Reconstr Surg,1999,104：1 435-1 458.

[10]Berman B,Bieley HC.Adjunct therapies to surgical management of keloids[J].Dermatol Surg,1996,22:126-130.