许润三中药治疗输卵管积水性不孕35例的回顾性分析

李仁杰 ，赵倩倩 ，赵 红 ★

（1.中日友好医院 中医妇科，北京 100029；2.浙江省衢州市妇幼保健院，浙江 324000）

输卵管阻塞是女性不孕的主要原因之一，约占1/3，其中，输卵管积水又占输卵管因素不孕的10～30%[1]。我科研究中药治疗输卵管阻塞有近30年经验，有效率70%～80%，妊娠率40%[2]，其中输卵管积水者，中药疗效不满意。

西医治疗输卵管积水性不孕的方法有输卵管造口术、体外授精-胚胎移植（IVF-ET）。因为输卵管积水造成的胚胎毒性会降低IVF-ET的成功率，通常在进行胚胎移植前要对输卵管积水进行手术处理或抽吸处理。上述治疗失败后，仍有不少输卵管积水性不孕的患者前来寻求中药治疗。输卵管术后的再粘连，使得中药治疗有效率大大下降。

查阅近5年的文献，有关中药治疗输卵管积水的报道，疗效标准多以下腹痛的改善、B超积水的变化为观察指标，对输卵管积水性不孕的报道较少，仅散见于输卵管阻塞性不孕的文献中，对积水组妊娠率、有效率的报道几乎没有。

中药治疗输卵管积水性不孕的疗效究竟如何？如何给患者以科学的指导？带着这样的问题，遂总结2008年5月～2011年12月收住我科、采用许润三教授的中药配方治疗的输卵管积水性不孕患者35例，观察、总结其疗效。

1 临床资料

1.1 病例选择标准

符合不孕症诊断标准，经输卵管造影检查，印象为输卵管一侧或双侧积水者，并排除排卵障碍因素不孕、男方因素不孕。

1.1.1 不孕症诊断标准（参照《妇产科学》[3]）

夫妇同居2年、有正常性生活、未避孕而从未妊娠者；或曾有过妊娠而后未避孕连续2年不孕者，称为不孕症。前者为原发性不孕；后者为继发性不孕。

1.1.2 子宫输卵管造影结果判断（参照《不孕与不育》[4]）

（1）通畅：子宫两侧两条细管由上向下外走行，造影剂先充盈峡部，后充盈壶腹部，然后进入盆腔扩散，第二片无子宫输卵管影，盆腔内显示散在的云雾状造影剂影。（2）阻塞：输卵管完全不显影为宫角部阻塞，只显影近端为峡部阻塞；显影至远端，但未见造影剂从输卵管中滴出，第二片盆腔内亦无造影剂影，为伞部阻塞。（3）部分通畅：少量造影剂进入盆腔，第二片见输卵管内及盆腔内均有造影剂影，表示输卵管部分阻塞或狭窄，或输卵管伞部与腹膜部分粘连。（4）积水：输卵管远端扩张呈长囊状，造影剂呈珠状积聚于输卵管内，第二片无造影剂弥散影。（5）与周围组织粘连：造影剂自伞端流出，进入粘连间隙成花蕾状；或造影剂从输卵管流出后，积聚于输卵管周围呈囊状而不弥散；或输卵管上举。

1.2 病例资料

2008年5 月～2011年12月间我科病房收住院治疗的患者中，符合上述选择标准的病例。

病史 35例患者中，原发不孕14例，继发不孕21例。有异位妊娠病史10例，其中1例有2次异位妊娠病史、并行两次输卵管手术。有自然流产或胎停育病史6例，其中1例为反复性流产。均否认结核病史。

手术史 20例有盆腔手术史，占57.1%，其中输卵管手术者15例，占42.8%。

支原体检查 阴拭子解脲支原体 （UU）阳性16例，占45.7%；人型支原体（Mh）阳性1例，UU、Mh均阳性1例。

证型 气滞血瘀湿阻型17例，阳虚血瘀水停型15例，其他证型3例。

2 方法

2.1 治疗方法

2.1.1 中药口服

气滞血瘀湿阻型，基本方用四逆散加味：柴胡10g、赤芍 15g、枳实 10g、生甘草 10g、生黄芪 30g、三七粉 3g（冲服）、丹参30g、路路通 10g、莪术15g、马鞭草 10g。 阳虚血瘀水停型，基本方用桂枝茯苓丸加味：桂枝10g、茯苓30g、桃仁 10g、赤芍 15g、丹皮 10g、莪术 15g、路路通 10g、三七粉3g（冲服）、生黄芪30g、鹿角霜10g。随证加减。

2.1.2 中药灌肠

基本方：桂枝 15g、皂角刺 20g、赤芍 30g、莪术 20g、蒲公英30g等。水煎180ml保留灌肠＞6h。

2.1.3 中药热敷

基本方：三棱 15g、桂枝 15g、赤芍 20g、黄柏 10g、乳香10g、败酱草15g、苍术15g纳布袋中，蒸沸2h，隔毛巾外敷在下腹部。

2.1.4 中药离子导入

基本方：肉桂 10g、丁香 10g、透骨草 20g、皂角刺 10g、白芷10g等，煎剂，浸透3mm厚纱布，置于少腹，将离子导入仪的双极板置于纱布上使用。

2.1.5 其他

丹参注射液20ml，配250～500ml生理盐水，静脉点滴。

以上治疗均在非月经期进行，中药口服日1剂，分2次服用；中药灌肠、热敷、离子导入、静脉点滴均为1次/d，每个疗程15d，至少1个疗程。

2.2 疗效评价标准

参照《中药新药临床研究指导原则》[5]。（1）治愈：治疗后获得宫内妊娠。（2）有效：未妊娠，经子宫输卵管造影证实输卵管及盆腔情况改善。（3）无效：未妊娠，经子宫输卵管造影证实输卵管及盆腔情况较前无改善；或发生异位妊娠。

3 结果

35例患者，随访到30例，失访5例。正常妊娠并分娩6例，占20%，其中1例于孕前行腹腔镜检查确认输卵管积水消失，其余5例孕前未进行输卵管复查。异位妊娠1例、胎停育1例。复查输卵管（造影或腹腔镜检查）9例，显效2例（其中1例未妊娠，1例生化妊娠3次），无效7例。中药治疗后寻求手术治疗5例，术后1例妊娠，1例胚胎停育，2例仍未妊娠，1例行输卵管切除术，等待IVF-ET。未复查亦未妊娠8例。

4 结果分析及讨论

4.1 输卵管积水性不孕用药经验

许润三教授认为，输卵管积水性不孕的主要发病机制是“血瘀水停，阻于胞脉”。辨证主要分气滞血瘀湿阻型和阳虚血瘀水停型，主方分别是四逆散加味和桂枝茯苓丸加味。四逆散加味是许老治疗输卵管阻塞的代表方剂，其特点于我科以往的文献中已有详述[2]。桂枝茯苓丸是妇科治疗癥瘕的经方，很多医家都采用其为基础方。常加用的药物有穿山甲、土鳖虫、水蛭、蜈蚣等虫类药物，三七粉、丹参等活血化瘀药物，路路通、皂刺、威灵仙等通络药物，生黄芪、鹿角霜、炒白术等益气扶正药物，与无积水的输卵管阻塞性不孕的治疗基本类似。有所区别的是，输卵管积水的治疗方中加入了马鞭草、王不留行、泽兰、白芥子、萆薢、生薏米等利水化湿药物，以及夏枯草、生牡蛎等软坚散结药物（尤其对有手术史者）。

平和药性的中药多只能治疗轻证，输卵管积水为已形成的顽疾，属不孕中的重症。许润三教授认为，只要辨证准确，大戟、芫花、甘遂等峻猛逐水药物的应用，可显著提高输卵管积水的疗效。中医大毒治大病，“不入虎穴、焉得虎子”，但医院内没有这些药物，无法观察到其疗效。

因为输卵管积水患者有中药治疗需求，近年来，许润三教授及我科医生又尝试在局部辨病的基础上加入促进输卵管收缩的药物，如益母草、枳壳等，并加入荆芥穗、白芷、藁本等祛风胜湿药，疗效尚在观察之中。

4.2 6例妊娠病例特点分析

6例妊娠病例，年龄27岁~33岁，妊娠时间1~23个月。输卵管积水均为单侧，较之双侧积水病情偏轻，有支原体感染者1例，有手术史者1例。所以提倡早期发现、早期治疗输卵管积水，尤其是无症状的未生育患者，以保护其输卵管功能。妊娠病例中4例主方为四逆散加味，且均应用了蜈蚣，均分娩了正常婴儿。蜈蚣有小毒，在治疗输卵管阻塞、积水上，许润三教授有多年的经验，使用3周左右，停用1月，可继续用3周，发现妊娠停药，每月监测肝功。

“女子以肝为先天”，肝郁肾虚是不孕症之本因。肾虚多与禀赋有关，可以进补，而肝郁药物奏效力弱，实需患者自己疏导，科学面对疾患。总结妊娠病例的特点：心态乐观、信任中医药疗效和信任医生、积极坚持用药、饮食起居规律、积极主动运动。

4.3 中药治疗输卵管积水的空间

经本文统计，中药治疗输卵管积水性不孕的妊娠率为20%，低于中药治疗输卵管阻塞的妊娠率40%。据所查文献报道，单纯中药治疗输卵管积水，疗效标准多以下腹痛、阴道排液等症状的改善、B超积水的变化为观察指标，痊愈率38%~70%，总有效率87%~97%。中西医联合治疗输卵管积水性不孕，妊娠率20%~45%。“手术后+中药”疗效优于“单纯手术”[6]。中药早期参与手术后、IVF-ET前治疗，在恢复输卵管生殖功能、减少粘连、防止积水复发、改善盆腔内环境、改善体质并助孕等方面起到重要作用。

建议适龄女子尽早妊娠，发现输卵管积水应尽早治疗，可以根据年龄及排卵状况或选择先中药治疗3~6个月，疗效欠佳者考虑西医治疗，或者手术治疗后加用中药治疗。

4.4 原因

输卵管积水性不孕的发生可能与盆腔手术史，尤其输卵管手术史、异位妊娠、支原体感染等有关系，建议临床给予重视。

5 存在的问题

本文较切实地反映了输卵管积水性不孕的中医药治疗现状，旨在更好地为输卵管积水患者指明更科学的就医道路，抓紧治疗不孕的时机。但不免零落，说理性较弱，除妊娠、分娩病例，已进行输卵管复查的病例为较确凿的证据，一部分患者未能及时进行输卵管复查，有的至今未复查未怀孕，有的中途去寻求手术治疗或IVF-ET。所以确切的有效率难以统计。在进一步的研究中，需进行前瞻性的设计，以便得到更确切的疗效统计。

[1]李文伦，张华民，付世文，等.经阴道超声引导下后穹隆穿刺治疗输卵管积水及输卵管卵巢脓肿 [J].中华超声影像学杂志，2002，11（12）：765.

[2]赵红，王清，经燕，等.多途径给药治疗输卵管阻塞性不孕症的临床观察[J].中日友好医院学报，2008，22（6）：331-332.

[3]丰有吉，沈铿.妇产科学 [M].北京：人民卫生出版社，2010.408.

[4]罗丽兰.不孕与不育[M].北京：人民卫生出版社，1998.159.

[5]中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则[M].1993.276-279.

[6]李仁杰，赵红，赵倩倩，等.输卵管积水的中医药治疗与思考[J].中日友好医院学报，2011，24（6）：357-359.