体外循环术后脑损害的原因分析和护理干预

宋明学

河南焦作煤业集团中央医院 焦作 454150

心脏体外循环（CPB）术后脑损害是指心内直视手术后并发大脑器质性损害而致的神经、精神障碍［1］。随着人工心肺机装置的日益完善和手术技术的进步，术后脑损害减少，但因发病率低（0.8%～5%）［2］及症状不明显，工作中易误诊误治，甚至引起严重后果，所以必须引起重视。我科1998－08—2011－12开展了325例CPB心内直视手术，发生脑损害12例，现对临床中常见原因进行分析，并进行积极的护理干预。

1 临床资料

本组患者男8例，女4例，男女比2∶1；年龄55～71岁，平均66岁。其中主动脉弓置换术5例，瓣膜置换术3例，冠状动脉旁路移植术2例，室间隔缺损修补术2例。CPB术耗时80～180min，主动脉阻断50～80min。本组术前无1例脑血管病史，术后经神经科会诊和CT证实，发生脑缺氧5例，脑梗死4例，颅内出血3例。经早期监护和积极治疗，患者均痊愈出院。

2 原因分析

造成心脏CPB术后脑损害的原因错综复杂，主要有脑缺氧、脑栓塞、颅内出血。

2.1 脑缺氧原因 （1）体外循环转流及主动脉阻断时间长：CPB时间超过120min，主动脉阻断时间超过60min，脑损害发生率高。（2）深低温停循环手术：当温度低于15℃，时间超过20～30min，脑血管痉挛使脑组织缺氧缺血及酸中毒。（3）低灌注压：在灌注早期，平均动脉压降至50mmHg以下2～3min即可引起术后意识障碍，低于30mmHg可造成脑细胞死亡。

2.2 脑栓塞原因 （1）气栓：人工心肺机故障，体外循环机破裂，左心房和左心室切口手术后心脏气体未被排空，气体进入脑动脉引起栓塞。（2）脂肪栓：胸骨正中切口及纵隔多脂肪，心包以及手术野内的脂肪滴被吸引器吸入体外循环机管道形成脂肪栓。

2.3 颅内出血原因 （1）术中灌注压＞100mmHg及上腔静脉引流不畅所致的静脉压过高引起脑内血管破裂或毛细血管破裂出血。（2）凝血酶原时间延长，与术前存在颅脑损伤、有出血倾向、使用抗凝剂、脑血管畸形及有风湿性病损害有关。

3 护理干预

3.1 密切观察病情变化 患者进入监护室时，护士应向手术医师或麻醉师了解术中情况及麻醉药物、镇静药物的使用情况，估计和观察患者清醒时间，清醒后对周围事物、人物、时间、位置的定向力以及是否有头痛或再次出现嗜睡、昏迷、谵妄等。如果两侧瞳孔不对称，对光反应迟钝或消失，出现不明原因的血压增高，心率减慢或伴恶心、呕吐，要高度警惕脑损害的可能，应立即报告医师，采用必要的急救措施，进行必要的检查和手术，并做好记录。

3.2 充分供氧 保持呼吸道通畅，维持呼吸功能，以较高浓度的氧（35%～45%）施行有效的机械呼吸并延长辅助通气时间。必要时行气管切开，利于给氧和抽吸气管内分泌物。有成人呼吸窘迫综合征者，应采用呼气末正压通气，但不应使二氧化碳分压低于30mmHg。

3.3 积极降温 用降温毯或在头部及大动脉放置冰袋；头戴冰帽及用药物（鼻饲百服宁）；阿司匹林加冰水保留灌肠降温，使体温维持在35℃以下。降温过程要注意患者四肢保暖及用冰袋降温时要放止冻伤及压伤。

3.4 高压氧治疗 进行高压氧治疗前，患者的循环呼吸功能必须趋于稳定，呼吸道分泌物减少或能自行咳出。同时应备齐抢救药品和器械，医护人员陪同便于急救。

3.5 营养支持 每日根据患者需要的热卡及全身情况，计算各种营养素的用量。营养液由制剂室配制，营养袋、三通及输液管每日更换，防止感染。鼻饲注意手清洁，匀浆全程恒温加热。

3.6 注意用药后反应

3.6.1 镇静：应用苯妥英钠：5～10mg／（kg·d）控制抽搐。注意保护肢体，防止碰伤，使用约束带时注意松紧适度。

3.6.2 冬眠疗法：冬眠灵＋杜冷丁＋非那根，0.5～1mg／（kg·次）。推注药液时不可过快，要严密监测心率、血压的变化，做好急救准备。若出现问题立即停药。

3.6.3 脱水治疗：20%甘露醇1～2g／（kg·次）静脉快推，4～6次／d。推药时注意：对心功能不全患者速度宜慢；严密监测肾功能，观察尿素氮、肌酐变化；经常复查电解质，以免低血钾；必须经静脉给药，如出现喷嚏、舌肿、呼吸困难、发绀等过敏反应立即停药。

3.6.4 激素治疗：地塞米松0.5～1mg／kg，4次／d。注意观察并记录胃液的量和性质，若有应激性溃疡给予甲氰咪胍、洛赛克或用稀释的正肾上腺素盐水注入胃内。

3.6.5 神经营养药的应用：三磷酸腺苷200mg／次，辅酶A 50～100U／次，胞二磷胆碱250～500mg／次，脑活素10～20 mL，1次／d。三磷酸腺苷可使血压降低，可从输液器小壶静滴。

3.6.6 感染预防：选用有效抗生素，每日查血象，若患者发热、血象高时，应每日做痰、血培养及药敏试验，并依病情及时调整抗生素。

3.7 基础护理

3.7.1 呼吸道护理：昏迷患者每2h翻身1次，行有效的胸部体疗。每3d更换呼吸机管道，严格执行无菌操作原则。

3.7.2 皮肤护理：每2～3h翻身1次，使用气垫床，保持床铺整洁，避免压疮，做到勤观察、勤翻身、勤按摩、勤清洗［3］。

3.7.3 口腔护理：每日晨晚间做口腔护理，防止口腔溃疡和鹅口疮。

3.7.4 保护眼部：红霉素眼药膏、氯霉素眼药水滴眼，并盖油纱，防止角膜干燥。

3.7.5 泌尿系统：每日晨晚用0.9%氯化钠清洁会阴。尿管保留3d，开始1∶5 000呋喃西林膀胱冲洗，防止感染。

［1］张宝仁，朱家麟主编 .人造心脏瓣膜与瓣膜置换术［M］.2版.北京：人民卫生出版社，1999：625.

［2］潘铁成 .胸心外科急症和并发症［M］.北京：人民卫生出版社，2006：513.

［3］马黛卿，韩冰 .脑卒中患者康复的健康教育［J］.中国实用神经疾病杂志，2011，14（10）：41－42.