闪光视觉诱发电位无创颅内压监测在外伤性弥漫性脑肿胀治疗中的应用

段海涛 张剑宁

1）河南三门峡市卢氏县人民医院神经外科 三门峡 472200 2）北京海军总医院 北京 100048

外伤性弥漫性脑肿胀是导致颅内压增高，病情恶化，预后不良的主要原因之一。我院2008—2011年，采用闪光视觉诱发电位无创颅内压监测技术监测70例弥漫性脑肿胀患者的颅内压变化，根据检测数据，指导临床治疗，取得较好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组70例病例，均为颅脑损伤患者，入院时CT显示脑挫伤弥漫性脑肿胀，男42例，女28例；年龄10～75岁，平均41岁。GCS评分：3～8分26例，9～12分44例。伴有硬脑膜外血肿3例，硬脑膜下血肿5例，脑内血肿2例，混合类型脑出血2例，血肿量均＜15mL。血肿量＞15 mL者排除在本组病例之外。

1.2 无创颅内压监护

1.2.1 无创颅内压监测仪：应用重庆海威康公司生产NIP 410型无创颅内压监测仪。

1.2.2 无创颅内压监测仪基本原理：闪光视觉诱发电位是由弥漫的非模式的闪光刺激视网膜所引起的大脑枕叶皮层的电位变化。闪光视觉诱发电位可反映从视网膜到枕叶皮质视觉传导通路的完整性，视觉通路位于脑底部，视神经纤维由前向后贯穿全脑，从额叶底部穿过顶叶及颞叶到达枕叶，行程较长，颅内发生病变时常常会影响视神经的功能，闪光视觉诱发电位的改变，在一定程度上反映颅内的生理病理变化，当颅内压持续增高时易产生视觉通路神经损害，神经元纤维缺血缺氧、代谢障碍，乳酸浓度增高，脑脊液pH值降低，神经电信号传导阻滞，闪光视觉诱发电位波峰潜伏期延长，其延迟时间与颅内压成正比，也就是根据传导时间来确定颅内压的值，传导时间长，颅内压则高；传导时间短，颅内压则低，通过建立潜伏期与颅内压之间的参数方程，可无创检测颅内压。

1.2.3 监护方法：被测试者平卧，双眼闭合。将眼罩紧贴于眼眶并固定，记录电极分别置于枕骨粗隆上1.5cm两侧，相距3cm。参考电极置于额部中线发际处，接地电极位于眉间，电极间阻抗低于50kΩ。光源为黄色氖光，波长（590±5）nm，亮度20000cd／M2，闪光刺激频率1.0Hz，闪光脉冲宽度2ms，闪光次数70次。闪光视觉诱发电位波形识别：N2波如果是标准的尖头波，取值点在波峰；如果是平头波或马鞍型波，则取值点在平头波或马鞍型波的中间部分。观察N2波潜伏期，以N2波潜伏期的延迟时间为指标，机器测算出颅内压值。同时输入血压参数，机器计算出脑灌注压。每30min监测颅内压1次，病情变化较快时随时监测。

1.3 治疗方法 （1）绝对卧床休息；（2）生命体征监测；（3）吸氧、保持安静、呼吸道通畅，消除烦躁、疼痛、尿潴留、大便不畅等升高颅内压诱发因素；（4）严格控制血压在160／90 mmHg以下，预防脑出血；（5）床头抬高15°～30°，以利颅内静脉回流，减轻脑水肿；（6）根据颅内压变化应用脱水药，颅内压＞200mmH2O时积极脱水降颅压。20%甘露醇125 mL，10～30min内静脉输液，同时呋塞米20～40mg静注；根据监测颅内压数据调整每日用量及频次；（7）保证脑灌注压在70～90mmHg；（8）根据情况合理应用止血药物，如凝血酶1KU肌内注射，凝血酶1KU静注等；（9）颅内压持续性增高或两侧压力差逐渐加大时，及时复查CT，排除硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿。对颅内出现血肿、中线明显移位有手术指征的患者进行手术治疗；（10）入院2～3d留置胃管减压，监测胃液PH值，防治胃出血。4～5d后，鼻饲流食，保证营养的供应。保持皮肤清洁，防止压疮、静脉血栓形成等并发症发生。

1.4 注意事项 （1）在进行颅内压检测之前，不宜使用麻醉药、脱水药；（2）严重白内障、青光眼、视神经萎缩、眼底出血、视觉通路受损、严重视力障碍患者不能接受该检测。

2 结果

本组颅内压检测有3例颅内压低于200mmH2O，有14例颅内压200～270mmH2O，颅内压270～400mmH2O 33例，颅内压400～500mmH2O 12例，＞500mmH2O 5例，颅内压持续升高难以控制者3例。复查CT显示脑挫伤范围扩大12例，迟发型硬脑膜下血肿1例，硬脑膜外血肿1例，脑内血肿1例，原有血肿增大6例，大面积脑梗死5例。脑室受压明显者18例，环池、四叠体池、脑室受压严重者21例，中线结构移位＞1cm 19例，单侧开颅手术16例，双侧手术6例，本组死亡8例，其中手术后死亡6例，保守治疗死亡2例。伤后随访6～17个月。GOS评分：恢复良好18例（25.71%），轻度残疾15例 （21.43%），中度残疾20例（28.57%），重度残疾6例（8.57%），植物生存3例（4.3%），死亡8例（11.42%）.

3 讨论

弥漫性脑肿胀是重型颅脑损伤早期广泛性脑肿大，是严重脑挫裂伤或广泛性脑损伤之后，所发生的急性继发性损害，常于伤后2～4h或稍长时间内出现一侧或双侧脑组织广泛肿大，病情恶化迅速，处理较为困难，往往于短期内死于不能控制的颅内高压，病死率高达87.2%。目前，对发病机制尚无定论，由于脑肿胀的发生与消退较一般脑水肿迅速，CT扫描显示肿胀的脑白质CT值高于正常或等于正常，测定脑血流量有明显增加，及对激素治疗效果甚差等特点，明显有别于脑水肿，故多数学者同意系因急性脑血管扩张所致脑肿胀。但亦有人认为由于严重脑外伤累及脑干血管运动中枢，引起血管麻痹、扩张，脑血容量增加所致严重颅内高压，继而造成脑灌注压下降、脑缺血，故而发生较一般为快的急性脑水肿［1］。脑损伤后弥漫性脑肿胀，至今无特效治疗，但通过手术与非手术的综合治疗可取得一定疗效［2－4］。

闪光视觉诱发电位无创颅内压监测可早期发现颅内压变化。弥漫性脑肿胀缺乏典型的临床症状或体征，诊断以CT或MRI检查显示为诊断依据［5－7］。颅内压的升高早于症状体征的出现，存在一定的时间差，临床上往往是发现病情变化之后，才去做CT或MRI检查，延误了时间，耽误最佳治疗时机。颅内压变化能早期反映颅内情况变化，是较为敏感的指标。闪光视觉诱发电位无创颅内压检测可动态监测颅内压变化，还具备分别监测大脑两侧诱发电位的传出数据，并根据测出监测参数，判断大脑两侧颅内压力梯度。如果两侧颅内压有差异，提示压力高的一侧可能有出血或局限性脑水肿加重。如果两侧颅内压差异较大，压力由高处向低处传递，有可能形成脑疝。当发现颅内压变化，及时作CT检查，能早期发现颅内出血、脑梗死、脑水肿、脑挫伤变化，缩短确诊时间，指导临床医师早期进行干预治疗，阻断脑疝的形成，减少继发性脑损害，提高治疗效果，改善预后，降低病人病死率［8］。

闪光视觉诱发电位无创颅内压监测的参数，可精确指导脱水药的应用。无颅内压监测的情况下，使用甘露醇有一定的盲目性，若甘露醇用量小，则达不到降低颅内压目的，若甘露醇用量过大，脱水过度，导致颅内压过低，会造成脑出血，导致水电解质、酸碱平衡失调，甚至引起肾功能衰竭。闪光视觉诱发电位无创无创颅内压检测，能观测到甘露醇脱水前后颅内压的变化，可以根据颅内压的变化，指导脱水药用法用量。在本组病例治疗过程中，没有发生1例因甘露醇应用导致肾功能障碍。

闪光视觉诱发电位无创颅内压监测的参数，可精确指导维持正常的脑灌注压。根据颅内压及血压参数，可计算出脑灌注压 （脑灌注压＝平均动脉压－颅内压），保证脑灌注压维持在70～90mmHg，使脑组织得到适当的血流量，保证脑血液循环，即预防脑缺血、缺氧，又避免脑血流过度灌注，加剧脑水肿。脑灌注压低于60mmHg时，脑血流量下降，脑组织缺血缺氧，脑水肿加剧，使颅内压更高。脑灌注压大于90 mmHg时，脑血流量增大，颅内压升高，脑水肿加剧，灌注压突破则脑水肿、脑损伤更加严重［9－11］。

闪光视觉诱发电位无创颅内压检测，无手术操作创伤，可以在病床边进行动态监测，减少了患者及家属思想压力，易于被患者及家属接受。同时避免有创颅内压监测可能发生的神经损伤、颅内感染、颅内出血、脑脊液漏、脑实质损伤等并发症［12］，安全、简便、可靠、容易操作，是一种简单、实用的检测手段，可以作为监测病人病情变化、指导临床治疗的有效检测方法。

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