术中监测在面神经显微血管减压术中的意义

张玉清 马云富 王 静 尹 凯（通讯作者）

1）河南商丘市第一人民医院神经外科 商丘 476000 2）郑州大学四附院神经外科 郑州 450044 3）郑州大学一附院输血科 郑州 450052

因蛛网膜粘连，术中操作等原因，面神经在显微血管减压术中易受损伤，严重时可引起完全性周围性面瘫、角膜溃疡等并发症，减少面神经损伤，对患者术后生活质量有重要意义。我们自2009－11－2010－12诊治的面肌痉挛病人83例，术中应用电生理监测，可提高对面神经的保护作用。

1 资料和方法

1.1一般资料本组病人83例，男45例，女38例。年龄17～63岁，平均43岁，病程1～20a，平均4.8a。

1.2影像学检查83例患者均行MRI检查，责任血管包括椎动脉；小脑前下动脉；小脑后下动脉或其中两者或三者。均排除桥小脑角占位性病变。

1.3临床症状由单纯的眼皮跳动，逐步发展为口角抽动，2例患者病程较长，出现轻度面部肌肉萎缩。2例患者同时有三叉神经痛。术前面神经功能按House－Brackmann标准分级：Ⅰ级81例，Ⅱ级2例。

1.4手术方式患者取侧卧位，枕下入路，发迹内斜行5cm切口，乳突根部颅骨钻孔，开骨窗直径约3cm，T型剪开硬脑膜，脑压板牵开小脑半球释放脑脊液，颅内压下降满意后，先解除脑池蛛网膜粘连，可见一根或数根血管压迫面神经根部，且有增厚的蛛网膜包裹，剪开蛛网膜，完全暴露责任血管及面神经全长后，抬起责任血管将涤纶棉垫于面神经根部，解除血管压迫，同时应注意保护IX、X、XI脑神经和小脑前下动脉及小脑后下动脉的分支。分离粘连的面神经时，采用锐性分离，尽量减少对面神经的牵拉。

1.5监测方法患者均采用静脉口插全麻。检测原理即为通过刺激使肌肉收缩产生电信号，通过记录仪检测记录，所以为防止肌松药影响监测结果，自手术开始至责任血管解除压迫前避免使用肌松药。使用oxford－instrumen公司产的神经电生理监测仪进行监测，电极的放置要准确，避免信号检测错误，面神经检测的电极片应放于术侧的口轮匝肌、眼轮匝肌及上唇方肌；对于三叉神经也应检测，其电极片置于咀嚼肌，其他脑神经可根据手术需要检测。进行持续监测，密切观察，记录肌电图。

2 结果

术后面神经完全功能保留75例（90.36%），轻度至中度面瘫8例（9.64%），声音嘶哑1例，吞咽呛咳1例，环池内出血1例，听力下降8例，无死亡病例。对面神经功能根House－Brackmann分级评估。本组患者全部得到随访。术后1月，Ⅰ级75例，Ⅱ级8例。术后6月：Ⅰ级83例。

3 讨论

面肌痉挛是神经外科常见疾病，显微器械、显微技术的发展及术中面神经监测的应用，当今显微血管减压术已能够在解除血管压迫的同时完全保护面神经。

Matthies［1］认为在手术操作时不能持续牵拉神经蛛网膜束，否则会损失面神经，应间断夹持，避免功能破坏。有效的面神经监测，可以起到保护面神经的作用［2－3］

术中电生理监测，首先保证电极放置准确无误，避免心电监测电极与电生理监测电极相互缠绕、接触，电极的位置不能变动、脱落，避免受到干扰。术中实时面神经电生理监测。如果面神经受到牵连刺激，监测仪会自动发出警报，提示面神经受到损伤，注意保护面神经。在神经电生理监护仪使用前，因面神经经常被蛛网膜牵拉，加之面神经较细，损伤率高，术中电生理监测可以及时发现与蛛网膜粘连紧密的面神经，避免暴力操作，给予面神经有效的保护［4］。作者在术中尽量使用锐性分离，减少牵拉面神经的力度与次数，避免钝性分离，减少使用电凝的次数，必要时使用合适功率，滴水电凝可减少热灼不良反应；面神经周围蛛网膜中的血管或毛细血管能保证面神经的血液供应，尽量避免损伤。

总之，术中面神经监测保证操作轻柔，减少面神经的牵连及直接损伤，可以明显提高面神经的功能保留率，减少并发症的发生，提高患者的生活质量，与国内报道结果接近［5］，应该在显微血管减压术中常规应用神经电生理检测。

［1］Sammi M，matthies C.Management of 1000vestibular schwanno－as（acoustic neuromas）：The facial nerve－preservation and rest－itution of function［J］.Neurosurgery，1997，40：648－649.

［2］闫长祥，于春江，乔慧，等 .大、中型听神经瘤术中面神经保护及其功能评价［J］.中华神经外科杂志，2005，21（4）：220－223.

［3］杨军，于春江，许兴，等 .大型听神经瘤的显微手术治疗与面神经保护［J］.中华神经外科杂志，2007，23：360－363.

［4］王海旭，宋来君，孙红卫，等 .面神经监测在听神瘤术中对面神经的保护意义［J］.中国实用神经疾病杂志，2011，14（7）：20－21.

［5］左焕琮，陈国强，袁越 .显微血管减压术治疗面肌痉挛20年回顾（附4260例报告）［J］.中华神经外科杂志，2006，22（11）：168－170.