综合干预对脑卒中后轻度认知障碍及综合功能的影响*

2012-01-22周翠侠胡永善倪欢欢史骏超

针灸临床杂志 2012年8期

周翠侠，胡永善，崔晓，倪欢欢，吴佶，史骏超

(1.上海市长宁区天山中医医院，上海200051;2.复旦大学附属华山医院，上海200040)

脑卒中后轻度认知功能障碍(mild cognitive impairment，MCI)是在智能获得充分发展之后，由于脑卒中的损害而造成的智能衰减，以记忆力减退最为明显，可保留部分智能如理解判断力。MCI会影响患者接受康复治疗主动性，严重影响患者的生活质量。现代医学主要采用脑血管扩张剂、亲智能药、促进脑组织对氧利用的药物及康复训练等方法［1］，但现有的治疗方法尚不能有效改善脑卒中后MCI病程进展，且价格昂贵，限制其临床应用。而脑卒中后MCI的中医治疗近来发展较快，疗效较好，本研究旨在探索采用针药结合认知训练对脑卒中后MCI患者认知功能和综合功能的影响。

1 临床资料

1.1 一般资料

所有病例均为2010年1月至2012年1月我院康复科住院的脑卒中后MCI患者。采用随机数字表法将90例患者随机分为中药组、针刺组、针药组，每组30例。治疗前各组间性别、年龄、病程及卒中性质经统计学分析差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 各组一般情况 (n=30)

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 ①脑卒中诊断符合1995年全国第四次脑血管病学术会议通过的有关标准［2］，全部病例均经CT或MRI检查证实为脑梗塞或脑出血;②MCI的诊断需同时符合以下标准：应用改良长谷川痴呆量表(Hasegawa dementia scale，HDS)测定患者智能，15分≤HDS评分≤24分者［3］为轻度认知障碍;为了与Alzheimer痴呆(AD)鉴别，采用修正海切斯基缺血评分量表(Hachinski Ischemic scale，HIS)评分≥7分［4］。

1.2.2 中医诊断标准中风 -痴呆诊断标准符合《上海市中医病症诊疗常规》中的有关标准［5］。痰瘀痹阻型诊断标准：①遇事善忘，智能减退;②语言迟缓，神思欠敏，表情呆钝，或头沉如裹;③舌苔白腻，脉滑，或舌上有瘀点，脉细涩［6］。

1.3 纳入标准

①符合上述中、西医诊断标准;②意识清醒，查体合作;③年龄在40～80岁，中风病程在3个月以上，1年以内者;④患者知情同意，签署知情同意书。

1.4 排除标准

①既往有痴呆或精神疾病、癫痫病史者;②因头部外伤等其他脑部病变导致认知障碍者;③正在服用精神科药物或对认知障碍有影响的药物;④合并活动性肝病、心力衰竭、呼吸衰竭或其他疾病急性期;⑤严重智能障碍、言语障碍不能交谈者;⑥不适宜接受针灸、中药治疗者;⑦外地无法随访者等。

2 治疗方法

2.1 基础治疗

所有病例均予相应的对症药物(如控制血压、血糖等)治疗，并根据患者具体存在的认知障碍情况设计针对性的个性化认知康复训练：包括：①计算力训练：设计一些与日常生活相关的练习让患者计算，如模拟在超市里买东西、在饭店里点菜等;②记忆力训练：选取患者有兴趣的内容，让其短文复述、背数、倒背数字、图片记忆、词语配对、图像再生等;③注意力训练：视觉跟踪、猜测游戏、删除游戏、电脑游戏等;④执行及解决问题的能力：安排与患者日常生活相关的问题让其参与，如分蛋糕、行程安排等;⑤失用症、失认症训练：对于某些患侧忽略的患者让其多进行跨越中线的训练、对忽略侧肢体进行各种感觉刺激、站在忽略侧对患者讲话等;对视觉失认者可以反复训练患者辨别物品、形状、颜色等。对失用症者则把日常生活中的各种动作分解练习，然后训练连续动作，并手把手指导患者进行训练;对意念运动性失用者则多利用其下意识的动作及多用言语指导。每天1次，每次30 min，10次为1个疗程，共3个疗程。

2.2 分组治疗

2.2.1 中药组采用补阳还五汤合涤痰汤加减。组成：生黄芪30 g、党参30 g、赤芍9 g、川芎9 g、地龙6 g、当归9 g、桃红各6 g、半夏9 g、陈皮 9 g、胆南星 9 g、菖蒲15 g、远志15 g、枳实9 g、甘草6 g。服法：上方加水400 ml先煎 30 min，取汁 150 ml，然后二煎加水300 ml，取汁150 ml，最后二煎混合，日1剂，分2次口服。10次为一疗程，共3个疗程。

2.2.2 针刺组取穴：百会、四神聪、人中、丰隆、足三里。操作：患者仰卧位，75%酒精常规消毒针刺部位。百会、四神聪、人中均采取平补平泻针刺手法。丰隆采用针尖逆经络循行方向，重刺泻法。足三里采用针尖顺经络循行方向，轻刺补法，在治疗时，患者穴位处应出现酸、胀、麻等感觉，或局部肌肉有节律性收缩。每次20 min，每日1次，10次为一疗程，共3个疗程。

2.2.3 针药组同时予针刺组和中药组相同的针刺、中药治疗。

3 观察指标和评定方法

所有患者分别于入组时、3疗程(30天)结束后各评定1次HDS量表和FCA量表［7］。

4 统计学方法

所有数据使用SPSS 11.5统计学软件进行统计学处理，计量资料用均数±标准差(s)表示，组内前后比较采用配对t检验;治疗后组间比较用F检验;计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

5 结果

5.1 治疗前后HDS量表积分变化情况

治疗前3组HDS积分比较无统计学差异(P＞0.05)，治疗后均明显提高，与治疗前比较有显著统计学差异(均P＜0.01)。治疗后组间比较，针药组分别与针刺组、中药组比较差异有统计学意义(均P＜0.05);针刺组与中药组比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表2 3组治疗前后HDS积分比较(s，单位：分)

注：与治疗前比较，*P ＜0.01;与针药组比较，#P ＜0.05。

5.2 治疗前后FCA量表总积分变化情况

治疗前3组FCA量表总积分比较，无统计学差异(P＞0.05)，治疗后均明显提高，与治疗前比较有显著统计学差异(P＜0.01)。治疗后组间比较，针药组与针刺组、中药组比较有显著统计学差异(均P＜0.01);针刺组与中药组比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

表3 各组治疗前后FCA量表积分比较(s，单位：分)

注：与治疗前比较，*P ＜0.01;与针药组比较，##P ＜0.01。

5.3 治疗前后FCA量表积分中运动功能、认知功能变化情况

治疗前各组FCA量表中有关运动功能和认知功能的积分无统计学差异(P＞0.05)，治疗后均明显提高，与治疗前比较(均P＜0.01)。治疗后组间比较，针药组与中药组、针刺组比较有统计学意义(P＜0.05或P＜0.01);针刺组与中药组比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)，具体见表4、表5。

表4 各组治疗前后FCA量表积分中运动功能积分变化情况

表5 各组治疗前后FCA量表积分中认知功能积分变化情况(s)

注：与治疗前比较，*P ＜0.01;与针药组比较，#P ＜0.05，##P ＜0.01。

6 讨论

运动和认知功能障碍是脑卒中患者最常见的功能障碍［8］，认知功能障碍导致患者康复受限，影响运动功能的恢复，严重影响患者的生活质量。国外资料报道：血管性痴呆(vascular dementia，VD)具有可逆性［9］，而脑卒中后 MCI是 VD 发展的过渡阶段［10］，因此有效地防治脑卒中后MCI，改善患者的运动和认知功能具有重要现实意义。

脑卒中后MCI属于中医学“呆病”、“痴呆”的轻证范畴［10］。病机以虚为本，以实为标，本虚为诸脏亏损，气虚为关键;标实多为血瘀、痰阻。由于脾胃气虚，运化失司，水谷不化精微，聚湿生痰。气虚无力推动血液运行，滞而为瘀，瘀阻脉络。痰瘀蕴积，痹阻脑脉，酿生浊毒，败坏脑络脑髓，致元神失养，灵机记忆渐失，最终造成智能障碍。故治以益气活血化瘀、祛痰开窍。

针刺可通过改善血液流变性障碍，调节中枢神经递质、神经肽的功能，调节血管活性物质功能，抗自由基损伤，阻止细胞凋亡，保护神经元等作用改善智力［11］。现代医学研究认为脂质、类脂质代谢紊乱致大脑微循环障碍，使大脑供血不足，代谢迟缓，导致智能减退。现代药理研究表明：党参、黄芪、川芎、赤勺、菖蒲、远志等有益智作用［12～13］，黄芪还具有抗肾上腺素、扩张血管、改变细胞营养及能量代谢的作用;赤芍、川芎、桃仁、红花、地龙等活血化瘀类药可解除血管痉挛，具有溶栓、降低血液高粘状态、激活脑细胞的功能［14］。

本研究方中党参、黄芪为君药，大补后天脾胃之气，补气生血以扶正;臣以赤芍、桃仁、红花活血化瘀，当归活血补血，地龙通经活络，半夏、陈皮、胆南星理气燥湿化痰，菖蒲、远志开窍益智;佐以枳实、川芎理气活血;使以甘草益气调和诸药。百会位居头之巅顶，为百脉聚会之处，与人中归属督脉，通于脑，针刺之能提高记忆力［15］。四神聪能清利头目、宁神醒脑，是健脑益智的经验效穴。丰隆、足三里为足阳明胃经腧穴，丰隆即可和胃，又能豁痰逐瘀，足三里是胃经合穴，有延缓衰老的作用［16］，针之能调理脾胃，扶土固本。针药合用共奏益气活血化瘀、祛痰开窍。

本研究发现治疗后3组HDS量表评分、FCA量表总积分和其中运动功能和认知功能评分均提高，与治疗前比较有显著统计学意义(均P＜0.01)，表明针刺、中药均能有效改善患者的认知功能，提高患者的综合功能。治疗后组间比较，针药组较中药组、针刺组疗效更显著(P ＜0.05、P ＜0.01)，提示针药合用具有协同增效作用。治疗后针刺组与中药组比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，提示针刺和中药的疗效相当。3组在改善患者认知障碍的同时亦改善了患者运动功能，提高了康复疗效。理论依据是针刺、中药治疗和认知训练均能改善患者认知功能［17～20］，提高患者对康复训练的配合度，从而使康复训练的主动参与更为有效，使运动功能的恢复达到事半功倍的效果。另外脑卒中后大脑的中枢神经系统可通过自发的代偿和功能重组、通过运动再学习等途径使脑相应的皮质区扩大，更好的发挥脑的代偿功能，从而改善患者的认知和运动功能。

综上所述，针刺、中药结合认知训练能改善患者认知功能，提高患者综合功能，针药合用具有协同增效作用。

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