有机磷农药中毒102例临床救治分析

蒋定文

新疆维吾尔自治区博乐市小营盘卫生院，新疆博乐 833406

有机磷农药中毒时有发生，随着抢救技术、经验的积累，死亡率迅速下降，但在救治过程中常出现一些问题需要予以注意。笔者所在医院2000～2010年共收治有机磷农药中毒患者102例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取笔者所在医院2000～2010年共收治有机磷农药中毒患者102例，其中男41例，女61例。年龄32～68岁，平均（42.8±2.1）岁。患者的中毒时间为13 min～3 d。皮肤黏膜吸收中毒76例，自服26例。均符合有机磷农药中毒诊断标准。

1.2 治疗方法

常规治疗：经口服中毒者立即用清水1 000～2 000 mL彻底洗胃，接触中毒者更换衣物，擦洗全身，并应用护胃、保肝、补液、利尿、营养支持、维持水、电解质、酸碱平衡。若出现急性呼吸衰竭、中间综合征，则行气管插管，呼吸机辅助通气。

2 结果

有机磷农药中毒患者102例中，治愈99例，死亡3例（死亡原因是呼吸衰竭）。发生阿托品过量或中毒31例，急性呼吸衰竭6例，中间综合征1例。

3 讨论

有机磷农药中毒主要是通过抑制人体神经系统胆碱酯酶的活性，使乙酰胆碱大量积蓄，胆碱能神经受到持续冲动，导致先兴奋后衰竭的一系列毒碱样、烟碱样和中枢神经系统的症状；重者因昏迷和呼吸衰竭而死亡[1]。

阿托品作为抢救有机磷农药中毒患者的特效药物而广泛大量使用，但易造成阿托品的滥用和中毒。笔者所在医院在早年的抢救过程中也时有发生。阿托品能通过阻滞有机磷农药中毒的毒碱样作用，解除呼吸中枢的抑制作用，而迅速缓解临床症状。多年来，临床上强调阿托品的用量原则“宁多勿少，宁过勿欠”。同时在有机磷农药中毒救治过程中主张早期“阿托品化”。“阿托品化”的指标是：瞳孔散大、颜面潮红、皮肤干燥、肺部湿啰音消失、心率增快等。“阿托品化”有多个指标，其中瞳孔、面色和肺部湿啰音是易变指标，较可靠指标是：口干（口腔分泌物减少）、皮肤干燥和心率90～100次/min，显示阿托品用量已足，可酌情减量，维持轻度“阿托品化”[2]。因此，阿托品用药原则：尽早适量快速给予，使其在1～2 h内达“阿托品化”，坚持在观察中用药，在用药中观察，用量先大后小，间隔时间先短后长。

另一方面，现阶段国内外对胆碱酯酶复能剂在治疗有机磷中毒的疗效已达成共识，强调要早期足量、重复使用，并联合适量阿托品。即以治“本”复能剂为主，抗胆碱能要为辅，急救时应“标、本”兼职。研究证明，胆碱酯酶复能剂除能够复活磷酰化酶（中毒酶）外，还直接对抗神经肌肉接头的阻断，保护呼吸肌纤维免受有机磷毒物的损伤，直接与积聚的乙酰胆碱竞争膈肌胆碱受体，尚有拟胆碱酯酶的活性，直接水解突触间隙过量的乙酰胆碱，恢复正常的肌肉传导[3]。这样不仅胆碱能危象可迅速缓解，阿托品中毒事件大大降低，也可预防中间综合征的发生。

目前国内对胆碱酯酶复能剂的用法用量仍存在一定争议，无统一规定用法，笔者所在医院常用氯解磷定注射液，参考用量：（1）轻度：首量：0.5 ～ 1.0g，重复量 1 g，间隔时间：1 g/6 h，1 d；（2）中度：首量：1.0～ 2.0 g，重复量 1 g，间隔时间：1 g/1h×3，1g/4 h，2 d；（3）重度：首量 2.0 ～ 3.0 g，重复量 1 g，间隔时间：1 g/6 h，1 d。一般用药时间为2～3 d，或血浆胆碱酯酶值恢复至正常值50%，同时应注意出现眩晕、视物模糊、血压升高、呼吸抑制、室性早搏等副作用的发生。

有机磷农药中毒最重要的死亡原因是呼吸衰竭。由于过去笔者所在医院对呼吸机使用少，经验不足，使用率不高，导致发生呼吸衰竭后死亡率较高。近几年积极地使用辅助通气技术后，死亡率大大降低。当患者出现发绀、多汗、呼吸困难呼吸节律不整和严重缓慢节律及血压异常应立即进行机械通气。常采用辅助/控制模式，潮气量8～10 mL/kg，呼吸频率12～16次/min，呼吸比1︰1.5～2.0，氧浓度40%～60%，必要时加呼吸末正压（PEEP）。通气30 min后根据血气分析调整参数。同时加强护理操作及无菌操作力度，防止并发症的发生。

如今我国农药种类繁多，名称多变，如氨基甲酸酯类农药也是通过与胆碱酯酶的可逆性结合抑制胆碱酯酶的活性而产生与有机磷农药中毒相似的症状。但是笔者认为，救治氨基甲酸酯类农药阿托品的用量远远小于有机磷农药中毒的用量，同时也不应刻意强调阿托品化；另一方面胆碱酯酶复能剂与大部分氨基甲酸酯类农药结合后反而增加其毒性，故禁用。更有甚者，没有确认中毒农药成分的同时，即加用阿托品，导致阿托品中毒的后果。因此，对于此类患者应详细询问病史，最好能让家属提供中毒农药的说明书，或咨询中毒中心解救方法；其次要密切观察患者的病情变化，动态监测胆碱酯酶的活性[4]。

综上，对于有机磷农药中毒的救治，临床医师要迅速、果断，密切观察病情变化，才能抢救成功。

[1] 叶任高.内科学[M].第5版.北京：人民卫生出版社，2003：955.

[2] 魏存才.急性有机磷农药中毒救治中阿托品中毒原因及对策[J].内科急危重症杂志，2004，10（4）：236-237.

[3] 关里，王汉斌.肟类复能剂治疗急性有机磷农药中毒的研究现状[J].中华内科杂志，2004，43（2）：157-158.

[4] 孙敏.有机磷农药中毒时阿托品应用的观察[J].中华全科医学，2008，11（6）：1151.