半椎板、全椎板切除减压椎间融合术治疗腰椎管狭窄症疗效观察

于海国

山东省淄博市张店区中医院骨科，山东淄博 255000

笔者所在医院2009年2月～2011年12月根据椎管狭窄的程度、腰椎失稳、滑脱的情况不同，分别采用开窗减压、半椎板减压、全椎板减压及椎间融合的手术方法治疗伴有下腰痛及下肢神经症状的退变性腰椎管狭窄症患者43例，随访时间8～38个月，平均（27.6±3.5）个月，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共43例，男28 例，女15 例，患者年龄53～68岁，平均（61±7）岁；分别经过8～38个月时间随访，平均（27.6±3.5）个月。单纯性椎管狭窄22例，合并下腰痛者13 例，合并腰椎滑脱症者8例；单节段减压13例，双节段减压22例，多节段1例；全椎板切除减压椎间融合横突间植骨8例，加后路钉棒椎弓根内固定者30 例。术前表现有下肢放射痛者17例，间歇性跛行者33例，小腿及足背皮肤感觉减退者28例，下肢肌力下降者26 例，其中下肢肌肉萎缩者9 例，有1 例出现马尾神经综合征，予以急症手术。所有病例均行腰椎正侧位X线、屈伸动力位X线、CT检查、核磁共振（MRI）检查，影像结果均显示不同程度的骨质增生、小关节突松动、黄韧带增生肥厚、椎间盘突出变性。

1.2 手术方法

患者麻醉成功后，俯卧于手术台上，常规术区皮肤消毒，铺无菌巾，粘贴无菌护肤膜，以病变部位为中心，取腰部后正中切口，依次切开皮肤、皮下组织、深筋膜，电凝止血，剥离椎旁肌肉，将病变节段棘突、椎板、关节突关节予以显露。对于不稳病变节段，则先给予椎弓根钉打入，待透视确保其位置良好后，则决定行半椎板或全椎板切除减压，椎板咬骨钳咬除椎板，切除黄韧带，上关节突前内侧缘咬除一部分，扩大骨性侧隐窝，摘除突出椎间盘髓核组织，至硬膜囊松驰，神经根活动度松弛良好。术前动力位X线片显示腰椎不稳的，且走路下腰痛明显者，术中可行椎间融合。术后置引流管，于24 h后将引流管拔除，24 h引流量多于20 mL，可延长24 h。术后即嘱患者行双下肢直腿抬高功能锻炼，防止神经根粘连，术后即行腰背肌等长收缩锻炼，一周后逐渐行腰背肌等张收缩锻炼，卧床4～6周。4周后即可下床负重行走。嘱患者出院后每月来院复诊[1]。

1.3 疗效评价标准

优：无疼痛，无畸形，无跛行，走路跑步无障碍，肌力恢复，感觉区域正常，恢复正常工作。良：基本无疼痛，无畸形，负重行走较久后轻微腰痛，肌力减弱，感觉仍有减退，恢复正常工作。可：疼痛部分减轻，行走及跑步轻度障碍，难以胜任原有工作。差：症状体征无明显改善，不能恢复正常工作。

2 结果

43例患者均随访，时间为 8～38 个月，平均（27.6±3.5）个月。按改良腰椎功能障碍指数（MODI）评，优26例，良12例，可4例，差1例，优良率为90.9%。下腰疼痛完全缓解率为82.5%（23/28），跛行改善率为 85.7%（12/14），26 例感觉障碍者，完全恢复21例（80.7%），部分恢复4 例（15.4%），无明显恢复1例（3.9%），1 例会阴部感觉障碍者基本恢复感觉功能，1例二便功能障碍者基本恢复正常，术后X线片复查示基本矫正腰椎滑脱，椎弓根钉内固定位置良好。

3 讨论

常见的退变性腰椎管狭窄症的原因不外乎关节突骨质增生、黄韧带肥厚、椎间盘髓核组织突出游离脱入椎管、腰椎滑脱、椎体后缘骨质增生。随着年龄增长，出现腰椎间盘变性、突出，椎体后方小关节增生肥大松动，尤其上关节突前内侧缘增生，黄韧带肥厚，是造成腰椎管狭窄的主要原因，继而出现腰椎椎体失稳，下腰痛明显，病情加重[2]。

患者手术的适应证为：（1）经系统规范保守治疗6个月后无效，严重影响日常生活质量；（2）严重的神经根性疼痛，并进行性下肢肌肉无力或马尾综合征；（3）滑脱的临床症状、体征进行性加重，无明显缓解[3]。

术中减压方式及注意要点：半或全椎板切除减压是主要的椎管减压方式。术后随访并总结发现，术中减压不充分不彻底是很大一部分病例失败的主要原因。因此，术中应充分、彻底地对马尾和神经根组织进行减压。合并骨性侧隐窝狭窄者，应参考神经根受压部位来考虑减压范围和减压节段，以达到松弛硬膜囊、获得较好的神经根活动度的目的。有严重的椎管狭窄、合并马尾神经综合征者，应行全椎板切除及骨性侧隐窝扩大术，既要松弛硬膜囊、获得较好的神经根活动度，又要维持腰椎稳定。手术方式要尽量避免行内固定及融合手术。若椎体稳定性好且病变椎体少者则无需行内固定及融合手术。若仅椎管狭窄者，应行椎板间开窗术或扩大半椎板切除术。但出现骨质需大量切除、合并椎间不稳时，内固定及融合手术则必须进行；合并腰椎失稳的腰椎管狭窄者在行后路减压时，内固定及融合手术也必须进行。腰椎滑脱者也需行内固定及融合手[4]。

植骨内固定融合手术：如有腰椎失稳、腰椎滑脱及广泛减压小关节破坏者，在减压的同时还需行内固定和植骨融合术。其适应证为：（1）椎管减压后有可能致脊柱节段不稳者；（2）术前X线片显示椎体滑脱，负重行走下腰痛明显加重者；（3）合并退变性脊柱侧凸，减压后影响腰椎稳定性者；（4）同一节段反复多次减压致腰椎不稳者；（5）在减压时双侧小关节需要切除范围超过50%者。本研究结果显示，脊柱融合效果满意，无内固定松动、拔出和脊柱序列不稳的情况发生。注意避免多节段、大面积、不影响神经根受压区域的减压，行横突间植骨融合可维持脊柱长期稳定，利于康复[5]。

[1] A.H.克伦肖.坎贝尔骨科手术大全[M].过邦辅，蔡体栋等译.上海：上海远东出版社，2008：1688-1725.

[2] 刘伟，贾连顺.退变性腰椎管狭窄症的预后研究进展[J].中国矫形外科杂志，2007，15（3）：203-206.

[3] Benz RJ，Garfm SR.Current techniques of decompression of the lumber spine[J].Clin Orthopa，2001，384：75-81.

[4] 王凯，陈新，韩纯杰.多节段腰椎管狭窄症外科手术治疗的功能评价[J].中国矫形外科杂志，2008，16（15）：1121-1124.

[5] 谌勇，李祥志，魏大成，等.54例老年多节段腰椎管狭窄症的手术治疗[J].海南医学，2009，20（6）：87-89.