高血压脑出血开颅血肿清除术后再出血10例分析

司书喜

河南通许县人民医院神经外科 通许 475400

我院2010－08—2012－09对101例高血压脑出血患者行开颅血肿清除术，术后经头颅CT扫描确诊再出血10例，发生率9.9%。现就再出血原因及防治措施报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 10例再出血患者男4例，女6例；年龄49～78岁，平均60.1岁；均有高血压史，有嗜烟、酗酒史8例，糖尿病6例。均行开颅血肿清除术，其中皮骨瓣开颅8例，小骨窗开颅2例。发病6h内首次开颅血肿清除术6例，7～12h3例，＞12h1例。首次手术前后明显烦躁不安6例，术后血压波动大4例。使用甘露醇或（和）甘油果糖脱水8例。术前凝血机制异常纠正后手术2例。

1.2 CT扫描 全部患者入院后即急诊头颅CT扫描，基底节出血7例，其中破入脑室5例，小脑出血1例，其他脑叶出血2例。血肿量：小脑出血12～25mL，幕上出血35～85 mL，平均45.5mL。血肿形态不规则6例，混杂密度血肿3例。首次手术后如患者意识障碍加重，高颅压征象明显立即复查CT，术后8～12h复查CT 6例，＞12～24h3例，＞24～36h1例。原出血部位再出血7例，对侧基底节出血2例，对侧脑叶出血1例，再出血量20～45mL，平均34.2mL。

1.3 处理 CT示再出血量＜30mL，术野脑水肿不明显且中线无明显偏移，出血破入脑室不多者采取保守治疗6例。再出血量＞30mL，或术野脑水肿明显，中线结构偏移＞1cm者再次行开颅血肿清除术，本组4例。

2 结果

按格拉斯哥预后量表评定［1］，恢复良好5例，轻度残疾2例，中度残疾2例，死亡1例。

3 讨论

随着微创神经外科理念的普及，开颅血肿清除术已在临床广为应用，众多患者获得满意疗效，但术后再出血仍时有可见，不仅严重影响患者恢复，甚至导致死亡。术后再出血发生率各家报道不一，康宁［2］报道11%，本组9.9%。

高血压脑出血开颅血肿清除术后再出血原因诸多，Passero等［3］报道主要原因为躁动不安、血压波动大未能很好控制、术前CT示血肿形态不规则、血肿呈混杂密度等。本组资料表明，上述因素确与再出血密切相关。因此，术后一定要保持患者平静及血压平稳，可给予安定10mg缓慢静滴。保持血压在一相对恒定范围内，一般控制在发病前的基础血压水平。如发病前血压无法得知，则控制在140／90mmHg左右，这是防止术后再出血的关键。术前凝血机制异常、高血糖以及术前、术后大剂量甘露醇脱水也可能与再出血有一定关系，应及时给予纠正。

高血压脑出血开颅血肿清除术后再出血尽管原因很多，但不可否认的是与术者手术操作技巧相关，如血肿腔止血不彻底，手术操作对血肿周围脑组织血管的损伤等。因此，手术尽可能在显微镜下完成，有利于术野区的照明、止血以及对周围神经血管的保护，不必将血肿彻底清除干净，尤其血肿周围质硬小血块往往为出血点所在，可允许残留。血肿清除术时以手持脑牵开板为宜，牵拉（开）时间尽量短，要轻巧，显露够大空间即可，切勿过度牵拉，以免对正常脑组织产生损伤。文献［4－5］报道，术中出现脑牵拉伤的发生率5.0%左右，术后晚期出现与牵拉有关的并发症发生率10.0%。牵开时间最好不超过15min，压力低于20mmHg比较安全，尤其牵拉小脑组织更应短时、低压力，因为小脑组织抗牵拉能力更差。血肿腔尽量少用双极电凝止血，少量渗血可用速即纱贴敷止血，常可获得满意结果［6］。术中出血（或渗血）较多时方使用双极电凝止血，但功率应尽量小，短暂、准确，如“蜻蜓点水”般电灼出血点，同时用生理盐水冲洗冷却电灼区域。基底节区出血血肿腔如双极电凝使用过多，电功率过高，易导致原有偏瘫、意识障碍加重。全麻、局麻手术均应避免血压波动，尤其从较低的血压突然升至很高，以免再出血血肿增大或破入脑室。全麻手术结束时拔气管插管、吸痰动作一定要轻巧，以免患者出现剧烈烦躁不安引发关颅后再出血。

［1］杨树源，只达石 .神经外科学［M］.北京：人民卫生出版社，2008：373－385.

［2］康宁 .关于颅内血肿微创术后再出血防治的几点体会［J］.中风与神经疾病杂志，2002，19（5）：316.

［3］Passero S，Ciacci G，Rossi S.Blood pressure rise in spontaneous intracerebral haemorrhage：epiphenomenon or precipitating factor？［J］.J Hum Hypertens，2003，17：77－79.

［4］赵继宗 .颅脑肿瘤外科学［M］.北京：人民卫生出版社，2004：102－104.

［5］李旭琴，考宏盛，刘业俭，等 .后颅窝手术中脑压板牵拉力对脑组织影响的临床观察［J］.中华神经外科疾病研究杂志，2002，2（1）：80.

［6］刘窗溪，韩国强，熊云彪，等 .皮质运动区脑膜瘤的显微手术经验［J］.中华神经外科杂志，2008，24（11）：840－841.