脑外伤并发应激性溃疡47例治疗体会

郭志彬

河南新郑市人民医院神经外科 新郑 451100

颅脑外伤并发的应激性溃疡又称Cushing溃疡，因1932年Cushing等在临床上首次报道11例颅内疾病患者发生消化道溃疡及穿孔而得名。颅脑损伤后并发应激性溃疡的发生率较高，且多见于丘脑下部、脑干损伤、广泛脑挫裂伤及颅内血肿等重症患者，且病情越重溃疡发生率越高［1］。本文回顾分析2010－01－2012－01我院收治的47例颅脑外伤后并发应激性溃疡患者的临床资料，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2010－01－2012－01我院收治颅脑外伤患者47例，男31例，女16例；年龄12～69岁。硬膜下血肿13例，硬膜外血肿8例，广泛脑损伤19例，弥漫性轴索损伤7例。患者入院时均有不同程度的意识障碍，其中中度以上昏迷25例。昏迷患者经置胃管或胃镜检查发现应激性溃疡，清醒患者自诉上腹部疼痛、恶心或发现黑便，大便隐血或胃镜检查确诊。既往有胃溃疡史5例，余无。

1.2 治疗方法 患者入院给予开颅清除血肿、去骨瓣减压、保护神经细胞、脱水降颅压和预防感染等治疗，并警惕应激性溃疡的发生。发生应激性溃疡立刻停用损害胃黏膜药物，并给予止血治疗，给予奥美拉唑（奥美拉唑注射液40mg加入0.9%氯化钠注射液100mL，qd，iv gtt，一般治疗7d）等质子泵抑制剂，以减少胃酸分泌。对溃疡出血较多止血效果不理想者，根据情况给予输血、扩容等治疗。胃管插管患者，还可通过胃管行胃肠减压，并从胃管内注凝血酶、云南白药和冰盐水等辅助止血。

1.3 溃疡治愈评价指标 （1）胃管引流血性液体消失，胃液隐血阴性；（2）大便颜色正常，常规检查大便隐血阴性；（3）血压、脉搏正常；（4）消化道不适症状消失或明显缓解。

2 结果

经7～15d治疗，38例患者得到有效控制，有效率80.9%；5例因颅脑外伤病情过重于治疗6～13d死亡；4例因经济原因放弃治疗。

3 讨论

3.1 脑外伤并发应激性溃疡的发病机制 当胃黏膜的防御能力削弱而损伤因子作用相对增强时，溃疡即可发生，此为公认的应激性溃疡发生的机制。但其确切的发生机制尚未完全清楚，可能是多因素共同作用的结果。颅脑外伤时，由于外伤及手术失血、脑水肿及继发性颅内压增加等引起脑灌注不足。下丘脑－垂体－肾上腺素轴刺激促肾上腺皮质激素释放因子释放增加，进而引起多系统反应的整体化［2］。（1）交感神经系统强烈兴奋，儿茶酚胺类物质分泌增加，全身血液重新分布，脑部供血增加而相应的消化系统血流灌注不足，供应胃黏膜血液的血管强烈收缩，胃黏膜血供减少；（2）应激状态下，迷走神经兴奋，白三烯、组胺等炎性介质释放增加，这些介质作用于胃黏膜下微血管上相应受体，会导致微血管通透性增加，胃黏膜有效灌注压下降，血供减少；（3）胃黏膜血流是胃黏膜保护机制的基础，当胃黏膜缺血、缺氧时，能量代谢受到严重影响，进而使维持胃黏膜H＋渗透梯度功能遭到破坏，H＋大量反流入胃腔中，对黏膜造成损坏；另一方面，黏膜表皮细胞分泌黏液及HCO3－减少，细胞再生、修复速率降低，细胞无氧代谢增强，自由基产生增多并通过促进脂质的过氧化引起细胞膜损伤；（4）颅脑外伤直接损害中枢神经系统，其原发损害和继发的脑水肿、颅内高压及脂质过氧化反应增强、局部血流量减少、细胞内钙超载等致伤因素均可引起颅内某些特定的解剖结构，如下丘脑、脑干及边缘系统功能异常，进而引起神经内分泌改变。以上综合作用最终引起胃黏膜保护和损伤因素失平衡，引发应激性溃疡。

3.2 诊断 颅脑外伤患者大都病情较重，患者存在不同程度的意识障碍，对于重症昏迷患者，因其无语言能力且躯体反应少，应激性溃疡不易被发现，且颅内损伤原发病越重，应激性溃疡发生率越高，这要求临床医师时刻警惕应激性溃疡的发生。（1）应激性溃疡大多发生在颅脑外伤后10d以内，1周左右为高峰，少数患者可延至2周。（2）患者多因意识障碍不能自诉不适，且因不易搬动，胃镜检查应用也较少。医师查房时需重视体格检查，如患者出现血压下降、脉搏变化、腹部膨隆或腹部叩诊呈鼓音、肠鸣音减弱或消失时，应及时检查。可进行大便常规和血常规检查，发现大便颜色改变和隐血阳性，或血红蛋白进行性降低，有助于诊断。此外，对于置胃管插管患者，直接抽吸胃液，观察颜色或进行胃液潜血检查是一个较便捷的途径。（3）清醒患者诉上腹部不适、烧心、疼痛或反复呃逆时，应进一步检查。（4）胃镜可辅助检查，胃镜下可见黏膜弥漫性糜烂或溃疡灶。

3.3 治疗 颅脑外伤并发应激性溃疡一旦发生，不仅影响患者预后，还会明显增加治疗成本，故而目前强调以预防为主的临床策略［3］。首先，医师应积极正确治疗患者的原发病，纠正低血容量和酸碱失衡，清除颅内血肿，对症治疗脑水肿、降颅压，减少下丘脑、脑干及边缘系统等脑功能区损害，并在必要时早期行气管切开，保持呼吸道通畅，纠正酸中毒，防止应激性溃疡发生。有文献报道，早期开始胃肠道营养可增强胃黏膜上皮细胞抗酸能力，食物又可中和胃酸，促进黏液分泌，促进黏膜上皮细胞更新，从而对黏膜起到保护作用，减少应激性溃疡发生。

应激性溃疡一旦发生，需立即进行治疗，建议给患者置胃管，通过胃管注入云南白药、酚磺乙胺等止血药物，并可注入冰盐水等辅助治疗，给予质子泵抑制剂，以奥美拉唑最佳［4］。奥美拉唑能选择性与壁细胞上的 H＋－K＋－ATP酶结合，使其活性丧失，从而完全阻断胃酸分泌；另一方面，抑酸后的负反馈作用又可引起高胃泌素血症，增加胃黏膜血流量，加快应激性溃疡愈合。此外，胃黏膜保护剂如硫糖铝等也可对应激性溃疡的预防和治疗起到一定作用［5］。其他如对症止血、补充血容量、纠正酸碱失衡等治疗，均能及时纠正应激性溃疡进展，促进愈合。

［1］孙铁男 .泮托拉唑治疗重症颅脑外伤并发应激性溃疡33例临床分析［J］.黑龙江医学，2009，33（6）：456.

［2］Carrasco GA，van de Kar LD.Neuroendoerine pharmacology of stress［J］.Eur J Pharmacol，2003，463（1／3）：235－272.

［3］翟安林 .脑外伤所致应激性溃疡的预防价值［J］.现代医药卫生，2007，23（11）：1 620－1 621.

［4］崔建云 .奥美拉唑钠治疗胃黏膜出血的疗效观察［J］.中华现代中西医杂志，2005，3（22）：37－39.

［5］赵浩亮 .应激性溃疡的发病机制与预防［J］.医学综述，2005，11（8）：742－743.