周围支脉冲射频联合注射治疗老年三叉神经痛

雷 龙，赵文华，丁玲芳，张宏利，倪云健，肖旺频

浙江省嘉兴学院医学院附属第二医院麻醉疼痛科（嘉兴314000）

三叉神经痛（primary trigeminal neuralgia,PTN）是面部三叉神经分布区内短暂、反复发作的剧烈性疼痛，可由正常刺激，例如吃饭、洗漱等所诱发[1]。发病率随年龄增加而上升，高龄病人更为多见。2008年1月—2010年6月，我们对40 例老年病人分组观察，施行三叉神经周围支的脉冲射频联合局部注射法，现将其报道如下：

1 对象与方法

1.1 研究对象与分组 老年三叉神经痛（Ⅱ、Ⅲ支）患者共40例，均行头颅CT或MRI检查，排除颅内肿瘤及神经系统严重疾病，疼痛区域含三叉神经Ⅰ支者排除外。按数字表法随机分为Ⅰ、Ⅱ组两组，各20例（详见表1）。40例中，男12例，女28例；7例为带状疱疹后，33 例为原发性三叉神经痛。单侧、单支神经痛为主，上颌神经23例，下颌神经17例。疼痛病程1～8年，加剧1～3周。VAS评分3～8分，严重者不能进食、刷牙、喝水。均征得患者、家属及医院伦理学委员会同意。

1.2 设备和材料 A组需22G10 cm长射频针（尖端磨钝），裸露端5 mm，加拿大Baylis射频疼痛治疗仪（PMG-230）。

1.3 穿刺方法 翼腭窝穿刺及神经定位：头偏一侧，仰卧位，微张口状态。平耳屏水平前2～3 cm，颧弓切迹下0.5 cm，在颞颌关节附近明显凹陷处穿刺，以5 号针头局麻，缓慢穿刺抵达颞骨处，有骨质感后留针，取射频针在局麻位置进行穿刺，有骨质感后，取出针芯，接射频仪，开启射频的感觉模式。感觉刺激频率50 Hz、电压1V。缓慢调整针头位置，上颌神经痛者针头贴在骨面滑向同侧瞳孔方向，下颌神经痛者对着同侧口角移动，当诱发出病人能覆盖疼痛区域放电样麻或痛症时，即确定针头定位准确。

1.4 治疗方法 Ⅰ组体位及局部注射法定位同上，选择5号针头缓慢穿刺，抵达颞骨处，有骨质感或针体全部进入皮内即为穿刺成功。局部注射曲安奈德10 mg、利多卡因10 mg。每3 d 1 次，共3 次。Ⅱ组神经定位准确后，局部先注射生理盐水1 mL，再开启脉冲射频模式，42 ℃，120 s，两个射频周期。注射药物同Ⅰ组。每3 d 1次，共3次。

1.5 观察指标 记录治疗前（T0），第1次治疗后2 h内3 次平均（T1）、第2 次24 h（T2）、第3 次（T3）治疗后24 hVAS 评分情况。1年内随访两次，记录疼痛有无复发及两次的VAS平均评分情况。

1.6 统计学分析 SPSS 13.0 版统计软件建立数据库，计数资料用χ2检验，计量资料用t检验。P ＜0.05认为差异具有统计学意义。

2 结果

病例一般资料，见表1。

各时点VAS评分的比较见表2

两组病人1年内疼痛复发情况，见表3。

表1 两组病人一般状况及VAS评分比较（±s）

表1 两组病人一般状况及VAS评分比较（±s）

注：两组病例在年龄、性别、VAS评分无明显统计学差异，P＞0.05

组别Ⅰ组Ⅱ组n 20 20性别（男/女）5/15 7/13年龄（岁）80.4±3.5 80.7±4.1疼痛分布（Ⅱ/Ⅲ）9/11 8/12 VAS评分6.5±1.6 6.4±1.7

表2 两组病例各时点VAS评分比较（±s）

表2 两组病例各时点VAS评分比较（±s）

注：与T0相比较，aP＜0.05；与Ⅰ组相比较bP＜0.05

组别Ⅰ组Ⅱ组n 20 20 T0 6.5±1.6 6.4±1.7 T1 4.8±1.5a 2.5±1.6b T2 3.1±1.1a 1.8±1.2b T3 1.9±0.8a 1.3±0.5b

表3 两组病人1年内疼痛复发情况

3 讨论

三叉神经痛的治疗，微创血管减压手术、伽马刀及介入射频毁损治疗是现行主要的治疗手段，而介入射频多采用CT 引导、DSA 透视下穿刺卵圆孔法，行半月神经节的射频热凝。亦有在神经导航[2]下进行该部位穿刺，且报道成功率达90%以上。不过，高龄患者及全身状况极差者，因其配合程度差，术中的穿刺定位困难，实施治疗时射频烧灼时的剧痛会引起血压一过性增高等，使得该类病人疼痛得不到及时缓解。常用的三叉神经周围支神经阻滞术，疗效欠佳，容易复发，不作为主要的治疗手段。2003年Van Zundet 等[3]发现，脉冲射频能治疗三叉神经痛，其安全性高，适于高龄、体弱多病患者。翟利平等[4]也报道，脉冲射频治疗三叉神经痛，镇痛效果较理想。38 ℃、42 ℃、45 ℃脉冲射频均能达到镇痛作用，提高温度并不能增加镇痛效果和维持时间[5]。

我们采用的为周围支42 ℃脉冲射频，在对两组患者治疗前后的疼痛评分比较中，我们发现，两组治疗后aP ＜0.05，组内的疼痛评分变化差异有统计学意义；对T1、T2、T3 点的组间比较，VAS 评分变化差异也有统计学意义。可见脉冲射频早期即能起到明显镇痛作用，其发生机制可能与脉冲电流干扰神经冲动的传导[6]、或电极周围局部较强的电磁场抑制神经系统疼痛信号传递[7]有关。

在有效治疗的基础上，我们还发现，周围支穿刺具有以下优点；⑴上颌支定位快。射频针进入皮内2～3 cm后，带着0.5 mv电压感觉测试穿刺，上颌支中耳颞神经最先诱发出神经症状，上齿槽神经次之；而下颌支需要将针尖指向同侧口角方能穿刺到位。这与上颌神经解剖位置有很大关系，其离开卵圆孔进入翼腭窝的上部，贴上颌窦后外侧向上外侧经眶下裂[8],在一侧面部投影为颞颌关节附近。⑵不易引起局部出血及血肿形成。我们通过5号针探查径路及射频针头磨钝处理，避免反复穿刺，需要调整射频针方向时改为在骨面上滑动处理。本次所有患者治疗后，均未发现穿刺点出血及深部组织感染出现。⑶治疗期间生理扰动小，对高龄患者安全。穿刺及定位大多可在10～15 min即能完成，病患能很好地配合。同时，治疗时射频温度在42 ℃，患者仅能感觉局部温热及脉冲的跳动感，不会出现血压增高的变化。

在对患者神经痛复发的调查中我们发现，1年内Ⅰ组为3例，Ⅱ组无复发。虽然统计学上无差异，但此结果是否与样本量小及复发的病例少有关，还需要更多的临床观察后才能清晰。周围支脉冲联合局部注射技术可以安全、有效地应用在高龄病人三叉神经痛的镇痛治疗中。

[1]Van Kleef M，Van Genderen WE,Narouze S,et al. Trigeminalneural⁃gia [J].Pain Prac,2009,9(4):252-259.

[2]徐淑军.神经导航下三叉神经节射频热凝治疗三叉神经痛的临床研究[J]. 中华神经外科杂志,2005,21（7）：443-444.

[3]Van Zundert J，Brabant S，Van De Kelft E，et al.Pulsed radiofre⁃quency treatment of the Gasserian ganglion in patients with idio⁃pathic trigeminal neuralgia [J]. Pain,2003,104(3):449-452．

[4]翟利平，卢振和，陈金生，等.脉冲射频治疗三叉神经痛疗效观察[J]. 广东医学，2007，28(4)：553-554.

[5]翟利平，卢振和，陈金生，等.不同温度对脉冲射频治疗三叉神经痛疗效的影响[J]. 广东医学,2009,30(2):206-208.

[6]Abcion D,Ortego R,Solis R, et al. Trans-facet-joint approach to pulsed radiofrequency ablation of the L5 dorsal root ganglion in a patient with degenerative spondylosis and scoliosis [J]. Pain Pract,2008,8:202-205.

[7]陈遇源，曾宾.脉冲射频治疗慢性疼痛的现状及进展[J]. 实用疼痛学杂志,2008,4(2):133-137.

[8]刘焕亭，刘军，费昶，等.经上颌窦入路至中颅底的解剖观察[J].山东医学,2010，50（26）:21-22.