主动脉覆膜支架腔内修复Stanford B型主动脉夹层

刘 辉，戴向晨，罗宇东，魏民新

天津医科大学总医院普通外科（天津300052）

主动脉夹层（aortic dissection, AD）是发生在主动脉上的一种具有灾难性后果的临床急症，如不及时处理，病死率高达80%[1]。Stanford B 型AD 急性期病死率达30%，传统手术治疗创伤很大，且疗效不明确。目前，主动脉覆膜支架腔内修复术（thoracic endovascular aortic repair, TEVAR）已成为治疗B 型AD的有效手段，与传统手术相比，具有创伤小、病死率低、并发症少,术后患者恢复快等优点。现对我院2005年8月—2011年12月行TEVAR 治疗的51例B型AD患者的情况进行报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床及影像学资料 Stanford B 型AD 患者51例，男42例,女9例；年龄23～86岁,平均（51.8±13.2）岁。入院主诉为胸背部疼痛40例，腹部疼痛9例，下肢疼痛2 例。合并高血压42 例，冠心病14 例，肾功能不全11 例。入院后立即入监护室，卧床休息，监测各项生命体征，静脉泵入硝普钠控制血压在90～130/60～90 mmHg（1 mmHg=0.133 kpa）。予β受体阻滞剂将心率控制在60～80 次/min。积极镇痛、镇静，避免引起疼痛—血压升高—撕裂—疼痛加剧的恶性循环。CT血管成像（computed tomography angiography, CTA）术前检查49例，核磁共振检查2例，均明确诊断为Stanford B型AD。术中DSA进一步证实和补充CTA及MRI结果。内脏动脉起源详见表1。

1.2 手术方法 46 例为全身麻醉，5 例为局部麻醉。穿刺左肱动脉,经LSA 至升主动脉造影，明确真、假腔，辨别近远侧内膜破口位置、第一破口距LSA开口距离，测量锚定区及锚定区动脉内径，将金标猪尾导管置于主动脉弓作为LSA定位的标记。结合术前及术中测量的第一破口近心端的正常主动脉直径选择支架（直径一般比锚定区大10%～15%）。切开右股总动脉，将5 F 金标猪尾导管渐送至升主动脉，造影显示位于真腔内，交换超硬导丝，肝素化后将输送系统推送至主动脉弓降部，当覆膜支架膜部上缘与LSA 开口远侧缘重合时，控制收缩压至80～90 mmHg，缓慢释放支架，近端固定于LSA开口远端, 远端固定于夹层内膜破口以远。再次造影检查有无内漏、支架有无移位和扭曲，以及内脏血液供应是否发生改变，评估支架效果（若支架与降主动脉壁贴合不紧密，可加用球囊导管扩张）。

表1 51例B型AD患者影响检查显示主要内脏动脉起源

1.3 支架输送系统 本组共采用5 种覆膜支架：Talent、Valiant (美国Medtronic 公司)9 例；Relay 支架（美国Bolton公司）7例；Hercules支架（上海Microport公司）11例；Ankura支架(深圳先键公司) 14例；北京裕恒佳公司支架10例。支架均由“Z”形镍钛记忆合金支架外覆超薄人工血管组成, 长度100～160 mm，直径30～40 mm，导鞘外径22～26 F。

1.4 术后处理 监测各项生命体征，观察足背动脉及四肢活动情况。应用β受体阻滞剂控制心率，将收缩压控制在100～120 mmHg。常规予抗生素4～7 d。1例合并下肢动脉硬化闭塞症，予速碧林抗凝治疗，余未用抗凝药。

1.5 观察指标 所有患者术后7 天复查CTA，了解支架位置、有无内漏；术后1月、3月、6月、1年门诊进行随访，以后每年随访1 次，复查主动脉CTA，观察随访期间并发症的有无及存活情况，评估近期疗效。

2 结果

2.1 治疗结果 51例均成功置入支架，造影显示支架贴壁及位置理想，原假腔不显影, 真腔显影良好,封堵结果满意。平均手术时间（160.7±77.5）min。本组8 例术后7 d 复查CTA 出现轻度Ⅰ型内漏。5例出现腹股沟切口感染，3例出现肺感染，经药物治疗后治愈。1例术后7 d突发胸痛，查主动脉CTA考虑为逆行性A型夹层(retrograde type A aortic dissection, RTAD)，急症行升主动脉置换术。2例第1破口距LSA 开口距离＜1.5 cm，一期封堵LSA，未做血管旁路手术。1 例合并LSA 狭窄，且合并双下肢动脉闭塞，同期行LSA支架植入术，术后出现下肢动脉栓塞，二期行股动脉切开取栓、球囊扩张、支架植入术。1 例第1 破口上缘距左颈总动脉开口后缘距离小于15 mm,支架阻挡约30%左颈总动脉开口，同期行右腋-左颈总动脉转流术。1 例同期行右髂总动脉旁路术。术前合并肾功能不全的11 例患者中，6例肾功能恢复正常，4例无好转。1例术后22 d因急性肾功能衰竭死亡。全组术后未出现截瘫、脑卒中。

2.2 随访 共随访43 例,失访率15.7%。随访时间1～30个月，随访方法均为CTA。术后1个月，8例残余内漏中7例自行封闭，1例仍存在，失访；4例出现内漏，术后3个月、6个月、1年时消失。术后3个月，2例出现内漏，术后1年、2年时消失。术后6个月，1例出现LSA 近端动脉瘤，住院行LSA 动脉瘤切除修补术，术后1年出现腹主动脉瘤，长期观察。术后1年，1例出现脑卒中。术后2年，1例夹层复发合并管壁溃疡形成。随访期内共有3 例患者死亡，死亡率为7.0%，死亡原因与夹层本身有关。其余患者随访中夹层假腔内完全形成血栓,支架位置良好，无移位及变形，未出现相关并发症。

3 讨论

AD 是一种起病急骤、预后凶险的疾病, 急性期死亡率可高达70%[2]。传统手术治疗病死率达29%～50%，而截瘫率高达30%～36%。TEVAR开始应用于AD 治疗后，其围手术期并发症及病死率明显低于传统手术。TEVAR 由于微创、出血少、并发症低和成功率高等优点而成为主要治疗手段。

对于TEVAR 治疗AD 的适应证，以往第1 破口距LSA开口距离＞1.5 cm已不是绝对指征。当距离＜1.5 cm时，支架近端锚定区长度不足，在封闭破口同时需要封堵LSA，鉴于LSA 的重要性，我们认为，若完全封堵LSA，应进行血运重建，若封堵部分动脉（70%）可根据椎动脉、基底动脉及颅内交通支情况决定。如果椎动脉汇合良好，椎动脉、颈内动脉没有严重狭窄，可以不进行血运重建，否则以重建血运为宜。对近端撕裂口位于LSA 开口下方的B 型AD 已有文献报道[3]应用封堵器行近端撕裂口腔内封堵术并获成功。

术前准确的影像学评价和选择合适支架是腔内修复术成功的关键。术前CTA与术中造影结合，准确评估破口位置、数目及其与LSA开口的距离，有助于正确地选择手术策略和器械，提高手术成功率。术中要正确区分真假腔，多角度对支架准确定位，确保支架完全覆盖破口，避免明显内漏而致手术失败。在释放支架过程中，为避免支架受高速血流冲击而移位，释放前应控制收缩压降至90 mmHg 以下。本组病例均按此方法执行，无支架移位，但对于控制性降压的时间应尽量缩短，以减少术后急性脑功能障碍。术后复查CTA 以明确支架位置是否良好，及时发现有无内漏等并发症的存在。对于高血压患者术后应终生服药控制血压，术后每年复查CTA以了解情况。

TEVAR并发症发生率为10%～30%[4]。本组并发症有：（1）内漏。TEVAR 的特殊并发症。形成原因有血管成角、血管钙化或覆膜支架直径选择错误等。应密切关注内漏是否存在及进展情况。轻度可不做处理，持续存在的严重内漏，可导致AD增大甚至破裂。如果内漏＞10%，可通过球囊扩张、加袖套状移植物等方法，改善移植物或锚定区的构型，使二者紧密贴合[5]。（2）肾功能损害。患者存在基础病变、手术时间长或造影剂用量大，都可引起肾功能下降。我们认为，对已合并肾损害者，除急性病例外，均应在积极改善肾功能后再行TEVAR。（3）RTAD。最严重的术后并发症[6]，发生后可出现夹层破裂、心包填塞，导致患者猝死。我们认为，RTAD预防措施有：避免腔内操作医源性损伤，动作要轻柔，注重病例选择(如Marfan 综合征引起的夹层慎用TEVAR)，改进适用于夹层的覆膜支架。RTAD 一旦发生，行升主动脉置换术是主要处理方法[7]。

本组随访结果显示，TEVAR 治疗AD 具有较好的近期疗效。虽然TEVAR用来治疗AD出现的问题亟待解决，但与传统外科手术相比，已取得较好的近期效果[8,9]。目前尚缺乏明确与人造血管置换术组患者大规模临床对比的研究资料。TEVAR 具有创伤小、并发症少、住院时间短的优势，尤其适用于安全度过急性期的患者。但其手术效果受到操作者技术水平及使用器材的影响，其远期疗效还有待于更长时间的随访。

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