胆总管十二指肠吻合和胆管空肠吻合术式选择的临床意义分析—附120例

杨 杰，郑 云，赵二鹏，崔乃强

1.天津医科大学研究生院（天津 300070）

2.天津市南开医院第二外科（天津 300100）

胆肠吻合术是治疗胆道良、恶性病变引起胆道梗阻最常用的手术方法之一，能快速缓解梗阻性黄疸，改善肝功能，临床上效果肯定，选择何种内引流方式是临床医生经常遇到的问题，并且胆肠吻合术后部分病人发生胆道感染，部分病人术后远期出现的吻合口狭窄、复发结石等并发症却是难于处理的问题［1］。本文回顾天津市南开医院2007年1月—2011年8月胆肠吻合的病例，并进行随访报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料 本组共120例，男54例，女66例；年龄16～84 岁，平均53 岁。病种分类见表1。复发性胆管结石胆管狭窄65例、先天性胆管囊性扩张症22例、晚期胆道与胰腺肿瘤28 例、医源性胆管损伤5例。根据患者的临床表现、B 超、CT、经皮肝穿刺胆管造影（PTC）、内镜逆行胰胆管造影（ERCP）以及核磁共振胰胆管成像（MRCP）等资料作为诊断依据，制定手术方案。属二次手术27 例，二次以上手术13例。

表1 胆道梗阻病种分类（n）

1.2 胆肠吻合术 本组行胆总管十二指肠侧侧吻合30 例，手术适应证：（1）胆总管下端梗阻、炎性狭窄或肿瘤，（2）复发性胆总管结石，胆总管扩张，直径≥2 cm，（3）年龄＞70岁，（4）无肝内胆管结石。

本组行胆管空肠Roux-en-Y端侧吻合90例，手术适应证：（1）良性肝外胆管狭窄，（2）先天性胆总管囊性扩张症，（3）难以切除的胆管癌和胰头癌，（4）已存在的胆肠吻合口狭窄。

1.3 随访及远期生存质量判定 主要通过电话问讯、邮件及门诊随访3种方式。随访内容如表2进行评分。由于胆肠吻合术后部分患者会出现不同程度的胆道感染症状，常见表现有腹痛、发热、食欲下降、以及影像学异常，需要药物治疗，故随访结果按表2累计评分，以量化患者术后生存质量。

表2 胆道内引流术后生存质量调查评分表

远期生存质量判定：优良：无腹痛、发热，食欲良好、不需要服药，影像学检查无异常，生存质量表评分≤3分；良好：偶有腹痛、发热，食欲较好，间或需要服用药物，影像学有较小异常，如胆道轻度扩张、少量积气，生存质量表评分≤6分；差：经常腹痛、发热，食欲差，需要经常用药，影像学有较大异常，如胆道有狭窄及扩张、有结石或胆泥等，生存质量表评分＞6 分。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0 统计软件包进行统计学分析。计数资料比较采用χ2检验，认为P ＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

本组获得随访98例，随访率81.7%，随访时间为6个月～4年。随访中20例肿瘤病人已死亡，死亡原因为肿瘤本身导致的脏器衰竭，其余病人随访结果分为优良、良好、差。随访结果见表3。

表3 不同胆肠吻合术式随访结果统计

获得随访的23例胆总管十二指肠吻合术后有2例轻度胆道感染，经口服抗生素后缓解，2例感染症状频发，其中1例再手术治疗，术中发现胆管十二指肠吻合口严重狭窄,胆管内积存大量腐败食糜及复发的结石，后横断胆总管，改为胆管—空肠Roux-en-Y 吻合术治愈。另1例胆总管远端再生结石，行EST 取出结石治愈。75 例胆肠Roux-en-Y 吻合病例有10 例出现不同程度胆道感染症状，其中6例反复严重感染，行再次手术，原因为胆肠吻合口狭窄，胆侧空肠支过长迂曲，矫正后重新吻合治愈。

胆管十二指肠吻合组与胆管空肠Roux-en-Y吻合组术后生存质量优良率分别为91.3%和92.0%，两组比较差异无统计学意义。

3 讨论

胆道内引流有多种方式，较常采用的是胆总管-十二指肠侧侧吻合和胆管-空肠Roux-en-Y 端侧吻合。胆总管与十二指肠吻合简单易于操作，手术耗时短，胆汁引流符合生理，但食物容易经吻合口反流至胆道而引起胆道感染。胆管空肠Roux-en-Y吻合手术较胆管-十二指肠吻合术复杂，病情危重时不能耐受[2]，术后胆道感染率一般认为低于胆管-十二指肠吻合术。胆道感染和吻合口狭窄以及随之引发的再生结石是胆肠内引流术后常见的并发症[3]，也是再手术的原因[4]，文献报道胆管炎发生率为6.4%[5]，但由于目前临床上还没有一个公认的评价手术疗效的标准，所以需要一个简便易行的评分系统来评价不同胆肠引流术的效果。术后生存质量与是否存在腹痛、发热、食欲下降有关，根据这3 项指标的有无及程度将其划分为3 个级别，并根据是否需要药物干预及影像学异常进行评分和量化，以期能够对胆肠内引流术后生存质量的评价。本组行胆总管-十二指肠吻合病例，术后生存质量评分≤3分的占82.6%，3～6 分的占8.7%，＞6 分的占8.7%；胆管-空肠Roux-en-Y 吻合病例，术后生存质量评分≤3 分的占86.7%，3～6 分的占5.3%，＞6 分的占8.0%，两组术后生存质量优良率分别为91.3%和92.0%，差异比较无统计学意义，说明生存质量均良好。

严格掌握手术适应证是减少手术并发症的前提，手术技巧更是提高术后生存质量的保证，我们体会实施胆肠内引流手术应注意以下几点：（1）由于胆肠吻合后已无括约肌存在，故主张首先应切除胆囊。（2）术中仔细探查肝内外胆道系统，以确切排除吻合口以上的梗阻因素。（3）吻合口尽可能大，采用4-0 单纤维可吸收线单层外翻缝合，并注意胆管内膜与肠黏膜对合，针距疏密适当，以0.3 cm为宜。（4）胆道狭窄需行支撑者应放置6个月以上。（5）空肠吻合采用半周同步法，胃侧空肠支与胆侧空肠支并行缝合10 cm，以利于食物快速进入远段空肠，减少反流机会。

依据术后生存质量评分，可以清楚的看出不论采用哪种内引流方式，只要操作精细，设计合理，都能很好起到引流胆汁的目的。我们体会严格手术适应证，采用个体化方案，根据患者自身条件、局部解剖和病理变化选择引流方式[6]，同时精细的手术操作是胆道内引流术安全有效的保证。

[1]李忠廉，崔乃强，赵二鹏，等.胆管空肠Roux-en-Y 吻合术后远期并发症的治疗[J]. 中华肝胆外科杂志，2005，11（3）：197-198.

[2]张启瑜.钱礼腹部外科学[M]. 人民卫生出版社，2006:650-651.

[3]梁立建，李少强. 胆石症胆肠吻合的重建[J]. 中国实用外科杂志，2004,24（9）：536-537.

[4]李忠廉,崔乃强,苗彬,等.胆道再手术原因分析:附828 例报告[J].中国普通外科杂志，2007,16（2）:149-150.

[5]Toceli A,Mazzoni G, Liotta G, et al. Late development of bile duct cancer in patients who had biliary-enteric drainage for benign dis⁃ease:a follow-up study of more than 1000 patients. Ann Surg,2001, 234(2)：210-214.

[6]邓为民,崔乃强, 李忠廉.胆肠内引流术后再次手术的临床分析[J]. 天津医药，2006,36（6）:468.