内镜经鼻孔-蝶窦入路手术治疗垂体瘤71例

郝华超 王 鹏 董 轩

河北省保定市第一医院神经外科，河北保定 071000

在神经外科的治疗中，垂体瘤是一种常见的较为良性的肿瘤，其数量大约占脑内肿瘤的12%，但发病率有增多的趋势。笔者所在医院自2007年5月～2010年3月对于内镜经鼻蝶入路手术治疗垂体瘤的切除共有71例，取得很好的临床效果，并报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

共选择收治的患者71例，其中男43例，女28例；年龄15～78岁，平均（40.2±5.7）岁。其中表现为头痛的有17例，月经不调的25例，四肢肥大26例，视力下15例，动眼神经麻痹5例，并无任何症状的17例。

所有患者行CT及MRI影像学检查显示，肿瘤位于鞍区之内，直径为0.6～4.7 cm，其中最大直径＜1 cm者19例，1.3～3.0 cm 者26例，肿瘤直径＞3 cm者32例。

1.2 手术方法

首先选择手术仪器，采用德国Rudolf 医疗公司，包括0°及30°镜头及配套硬质内镜系统。其中硬性镜片采用4 mm，自动冲洗泵，显示器以及视频手机系统。手术的操作：先要求患者全躺与床上，采用全身麻醉，将头部后仰15°，一般手术采用右侧动刀的方式[1]。首先用碘伏进行面部以及鼻腔消毒，根据之前做的全身扫描找到中鼻甲，然后用氯化钠溶液来扩张手术通道，找到鼻甲根部与鼻中隔之间的蝶窦开口，从蝶窦开口的内侧开始，以弧形的方式切开鼻中隔根部的黏膜，切开鞍底骨质。在内镜的观察下，切除蝶窦前壁，切除范围从中鼻甲下部开始切除直到蝶窦开口为止[2]。刮除影响手术进行的黏膜，露出鞍底，并且用磨钻磨出鞍底骨质，直径约1.2 cm。在进行肿瘤切除的过程中，尽量打开鞍底以方便获取更好的手术视野，用长头针以“十”字方式切开鞍底硬膜，即可见到黄色或者肉色的肿瘤，开始切割肿瘤，用环形挂环以及吸引器分割肿瘤。如果碰到比较大的肿瘤，可用内镜向肿瘤内部检查，在内镜的监视下将剩余的肿瘤切割。肿瘤切除后，可用明胶海绵来止血，也可用止血纱布。如果在手术过程中出现鞍膈破裂的情况，可用生物胶和人工硬模来封闭鞍底，确保患者安全。仔细清理伤口，将鼻中隔等组织复位，带到手术后76 h取出鼻腔内部的止血纱条。对于有视力问题的患者，可在手术之后检查视力功能[3]。最后，在手术之后检查每位患者的内分泌功能。

2 结果

2.1 术后疗效

经过手术之后，有51例的垂体瘤全部切除，仅有3例需要进行二次切除，2例需要再次手术，术后并无死亡，GH正常值：＜0.476 nmol/L；大部分切除2例。功能性腺瘤在术后激素水平均有不同程度的下降，其中术后1周有3例泌乳素（PRL）腺瘤PRL即降至正常，2例生长激素（GH）腺瘤降至5 ng/mL以下。47例术后康复至正常水平，34例在手术之后6个月内激素明显增高，GH＞0.5 nmol/L随之进行二次手术全部切除。在手术过程中，一般手术时间为1.0～2.5 h，手术之后平均住院6 d，无死亡患者。

2.2 术后并发症

在手术之前有并发症的患者，如蛛网膜下腔出血，在手术之后，都获得缓解，且都能生活自理。手术之后有2例鼻腔出血的情况，原因是在取出纱条时和黏膜内侧的血管粘连在一起，拉扯时造成鼻腔出血的情况，因此必须再次填充止血。在手术之后没有脑水肿以及视觉神经损伤等并发症的情况，有4例鼻漏的情况，在静卧两周之后完全康复。有18例术后出现慢性蝶窦炎症的情况，服用抗生素8 d后得到康复。

2.3 术后随访

手术过程中，49例患者获得5～16个月的随访，其中PRL腺瘤35例，无功能腺瘤27例，GH腺瘤9例，手术过后血GH正常的39例，变化不明显的25例，所有患者治疗中仅有1例在两年之后复发。

3 讨论

垂体瘤从早期需要进行开颅手术切除下，到如今可经蝶窦手术,随着社会的发展和科学技术的进步，人们不断追求按质量的生活，外科手术要尽量减少患者的创伤，且最大限度的切除病变，降低并发症，减少复发率[4]。对于神经内镜鞍区的充分了解，是施展此次手术的前提条件，蝶窦开口是手术中识别解剖的重要标志，鼻腔有上、中、下鼻甲，且鼻腔是对称结构，经内镜手术的入口是在鼻中隔进行的。在内镜进入蝶窦的通腔时，斜坡内部的颈内动脉骨可以识别出斜坡，其上方是蝶鞍，两端是视觉神经。在手术的施展过程中，窦腔的骨化不明显，间隔过于复杂需要X光来鉴定。本手术在用最小创伤的前提下，将肿瘤切除。手术过程中，最大程度保留患者的鼻腔完整[5]。首先，手术时间短，且后期康复期也较短，患者在手术当天即可进行正常的生活，大大缩短了手术的时间，并且大大减少了并发症的发生。其次，手术中不用使用鼻腔扩张器，减少对鼻腔和黏膜的损伤。最后，内镜的使用可以使手术有更大的视野，很容易就可以辨认鼻腔内部的各个组织。本手术与传统的显微镜操作方式不同，手术的实施通道窄，周围神经和血管较多，对实施手术人员的技术要求高。手术之后多有并发症，在手术之后会有鼻腔出血的情况，可在之后康复过程中，对这样的症状严密监测，保证患者安全。总之，内镜经鼻蝶手术治疗垂体瘤是一种极佳的外科技术，随着科学技术的进步一定会不断发展。

[1] 张亚卓.重视神经内镜技术的开发与应用[J].中国微侵袭神经外科杂志，2003，8（5）：193-194.

[2] 秦军，雷霆，舒凯，等.内镜辅助经单鼻孔-蝶窦入路切除垂体瘤的解剖及临床研究[J].中国临床神经外科杂志，2007，12（4）：202-204.

[3] Cho DY，Liau WR.Comparison of endonasal endoscopic surgery and sublabial microsurgery for prolactinomas[J].Surg Neurol，2002，58（6）：371-376.

[4] 王任直，任祖渊，苏长保，等.扩大经蝶窦入路切除巨大或侵袭性生长的垂体腺瘤[J].中华神经外科杂志，2004，20（6）：437-440.

[5] 吴哲褒，于春江.溴隐亭治疗侵袭性巨大泌乳素腺瘤的长期随访结果[J].中华神经外科杂志，2005，21（3）：131-137.