高血压脑出血微创钻孔引流术189例体会

辛晓东，刘杰文，郝万如

高血压脑出血发病急，病死率高。随着CT广泛应用，微创手术治疗高血压脑出血的方法越来越多的应用于临床，手术效果逐步为患者家属接受，是治疗高血压脑出血的有效手段。我院2007—2011年采用经头皮微创颅骨钻孔穿刺抽吸血肿引流术配合尿激酶溶解血肿引流治疗高血压脑出血189例，取得较好的疗效。现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 我院2007年—2011年住院治疗的高血压脑出血患者189例，年龄41岁～79岁；高血压病史3年～32年；其中男105例，女84例；不规范用药98例，合并糖尿病52例，合并冠心病39例，手术GLS评分5分～12分。出血量及出血部位：基底节区124例，脑皮层36例，破入脑室者29例；出血量：30 m L～60 m L 126例，60 m L～80 m L 45例，＞80 m L 18例；手术时机的选择：8 h～10 h 103例，10 h～18 h 41例，1 d～3 d 33例，7 d 12例。

1.2 手术方法 术前给予脱水降颅压、控制血压、保护脑组织、防止并发症等处理。术前头颅CT做穿刺点的定位，一般选择头皮距离血肿最近和穿刺血肿最大的直径方向为穿刺进针点。在手术室内，给常规心电监护及强化止痛，根据不同的出血部位，选择额部、颞部、三角区等部位穿刺进针点为主，方向对准血肿的中心部位，进针点头皮处浸润麻醉。选择血肿最大层面距头皮的垂直距离最近的方向穿刺，选择好穿刺方向及深度，尽量避侧裂等重要功能区、大脑中动脉等重要的大血管。颅椎垂直颅骨向血肿方向钻孔至钻通内板，刺破硬脑膜，先用脑穿针徐穿刺进入血肿腔，抽出总量的1/3血肿达到减压的目的。然后后拔出脑穿针，再以14号或16号硅胶引流管经骨孔向血肿方向穿刺进针，一般进针6 cm～8 cm后即有暗红色血性液体流出，压力高，负压抽吸血肿为出血量的1/2～2/3即可，尽量抽吸完血性液体，不可强行抽吸凝血块，否则易引起再出血。将引流管与引流袋连接，自然引流。若脑出血合并破入脑室的，在微创钻孔穿刺引流时可以将引流管穿过血肿进入脑室内，或同时结合侧脑室穿刺引流术，可起到降低颅内压力、促进血肿引流、防止蛛网膜下腔出血刺激脑血管痉挛加重脑水肿的发生，对提高生存率有很大的帮助。尿激酶可溶解残余血肿，减轻对周围脑组织的压迫作用。脑出血破入脑室的患者，脑室部分或全部铸型，影响脑脊液循环，逐步颅内压力升高，加重病情。经侧脑室引流管向脑室内注入尿激酶能促进血肿引流，缓解脑脊液循环梗阻，降低颅内压。先用生理盐水冲洗引流管中的血肿，再用3 m L生理盐水加尿激酶5×104U注入血肿腔，最后将引流管内残留药液全部冲入血肿腔，夹毕2 h后开放引流。复查CT情况根据血肿的量决定尿激酶的使用。为防止凝血块再出血，大量使用抗纤溶止血剂。根据复查头颅CT的情况，残留血肿＜10 m L即可拔引流管，同时可减少再出血和颅内感染的几率。特殊情况发现有新鲜出血的、病情明显加重的、复查头颅CT有新鲜出血甚至脑疝危象可行小骨窗开颅血肿清除术。脑出血患者常规采用降颅压、控制血压稳定、营养脑细胞、支持对症治疗，同时注意预防各种并发症。高血压脑出血患者昏迷后可合并多器官功能障碍，常见的有肺部感染、上消化道出血、尿路感染、压疮、下肢深静脉血栓形成以及电解质酸碱紊乱。患者昏迷后呼吸道分泌物增多，咳痰无力，易致肺部感染，应及时吸痰，短期不能清醒者应尽早行气管切开术，术后给予抑制胃酸药物，每天行膀胱冲洗，被动活动肢体防止下肢深静脉血栓形成，合理补液，根据生化及电解质结果调整和补充电解质。同时术后一定要严格控制血压，防止血压升高引起再出血。

2 结 果

本组189例中死亡21例，植物生存6例，好转55例，生活自理（半年随访）93例，其他14例。

3 讨 论

高血压脑出血是老年人常见病及多发病，临床上患者的致死率、致残率很高，脑出血致死率超过50%以上，存活者绝大部分遗留严重的残疾。随着社会的发展，人们生活水平的不断提高，饮食习惯、环境污染、食品安全、生存压力等原因，高血压及脑出血的发病率逐年上升，且发病年龄逐渐年轻化。

高血压脑出血的脑损害机制主要包括血肿增大撕裂脑组织、占位效应、血凝块的毒性作用、继发脑水肿以及血肿周围正常脑组织受损等几个方面。脑出血后不仅直接破坏脑组织，继发脑水肿产生占位效应，挤压周围正常脑组织使其缺血，从而加重原发性脑损伤。血液凝固后释放的凝血酶和血液代谢产物释放的毒性物质，进一步加重脑水肿，对血肿周围的脑组织造成继发性的脑损害。微创神经外科技术的发展使得高血压脑出血微创钻孔引流术得以广泛应用与临床，是一种简便且行之有效的方法。

早期引流出血肿可缓解血肿对脑组织的压迫作用，又能减少血肿崩解产物和毒性物质对周围脑组织的继发性损害。微创钻孔引流术穿刺定位点是关键，术前头颅CT精确地定位，选择血肿最大直径方向进针穿刺，方法简单，定位准确，效果好。但本手术不适用于出血量＞80 m L，中线明显移位，以及出现瞳孔散大等脑疝危象的患者，这样的患者建议行开颅去骨瓣减压术。

高血压脑出血微创钻孔引流术由于无法直视止血，术后再出血的机会大，故手术中不强求将血肿抽吸彻底，抽吸血肿量1/2～2/3即可。术后1 d～5 d内经引流管注入尿激酶溶解血肿引流效果较好，尿激酶溶解血肿时要结合复查头颅CT情况：根据引流管的位置、残余血肿的量、合理掌握尿激酶的用量，要防止再次大出血危及生命。

高血压脑出血微创钻孔引流术操作简单，治疗效果好。患者创伤小，经济负担轻，术后反应轻，适用于高龄患者，尤其适用于基层县级医院开展。早期手术可迅速解除对脑组织的压迫，减少颅内感染的几率，减轻周围脑组织的继发性损害，有利于挽救生命和促进功能恢复，值得临床大力推广。

［1］王忠诚.神经外科学［M］.武汉：湖北科技出版社，1998：686－689.

［2］段国升，朱诚.手术学全集（神经外科卷）［M］.北京：人民军医出版社，1994：303－314.

［3］陈治军，陈吕安.CT引导下高血压脑出血钻孔抽吸术62例临床分析［J］.中国实用神经疾病杂志，2009，19（12）：85－86.

［4］庄新海.小骨窗手术与CT引导下钻孔引流术治疗高血压脑出血临床研究［J］.河北医药，2008，30（7）：969－970.