原发性震颤36例临床分析

杨惠平

原发性震颤（essential tremor，ET）也称特发性震颤［1］，是神经内科门诊常见的一种运动障碍性疾病。既往认为ET是家族性或良性的单症状疾病，新近研究认为ET是缓慢进展的可能与家族遗传相关的复杂性疾病，其临床表现主要以上肢远端持续性的姿势或／和动作性震颤为特点，头部、口面部、声带、躯干、下肢等可受累或波及。该病在不同年龄均可发病，但更多学者认为年龄是ET重要的危险因素，患病率随年龄增大而增加。由于该病临床表现的特殊性，容易与神经科其他发生震颤的疾病相混淆，从而出现误诊误治，给患者心理上造成不必要的紧张、压力和痛苦。故此，本文总结分析了2005年—2011年12月经临床确诊的36例ET患者的临床资料，以期提高对该病的诊治水平。

1 资料与方法

1．1 诊断标准 依据美国运动障碍学会及世界震颤研究组织提供的ET诊断标准［2，3］，分为核心诊断标准：双手及前臂动作性震颤；除齿轮现象，不伴其他神经系统体征；仅有头部震颤，不伴肌张力障碍。次要诊断标准：病程大于3年；有明确家族史；饮酒后震颤减轻。排除标准：伴有其他神经系统体征，或震颤发生前不久有外伤史；由药物、焦虑、抑郁、甲状腺功能亢进等引起的生理亢进性震颤；精神心理性震颤病史；突然起病或分段进展；仅有位置特异性或目标特异性震颤；仅有言语、舌、颏或腿部震颤。

1．2 一般资料 选择我院2005年—2011年12月门诊明确诊断的ET患者36例，男21例，女15例；年龄32岁～75岁（42．7岁±12．3岁）；病程最短17个月，最长18年。以震颤为主诉首次就诊者23例，两个或两个以上医院多次就诊者13例。有阳性家族史者11例。美国国立卫生研究院（NIH）ET研究组临床分级：2级9例，3级26例，4级1例。

1．3 判断标准 经普萘洛尔治疗前及用药3个月后进行自身对照分析，NIH临床分级减少1级视为进步，减少2级视为显著进步，降为0级视为临床完全缓解，无改变视为无效。对不能耐受普萘洛尔或普萘洛尔治疗无效者改用盐酸阿罗洛尔，并观察治疗效果。

2 结 果

2．1 临床表现 本组36例患者均表现为单症状的姿势性震颤，不伴有其他神经系统体征。仅有手部震颤者18例（50．00%），首发震颤部位为头部者10例（27．78%），由头部发展到双手者15例（41．67%），由手发展到头部者3例（8．33%），咽喉部受累者7例（19．4%），下颏受累者2例（5．56%），下肢受累者3例（8．33%），躯干受累者2例（5．56%）。本组患者在疾病缓慢发展中最终都会出现手部的震颤，病程中出现单纯姿势性震颤22例（61．11%），姿势性震颤合并静止性震颤7例（19．44%），姿势性震颤合并动作性震颤5例（13．89%），三种震颤方式均有者3例（8．33%）。全部患者均在紧张、情绪激动和休息不好时震颤症状加重。其中有4例患者在院外诊断为帕金森病，给予美多芭治疗效果不佳，患者放弃治疗，就诊于本院时行饮酒试验确诊为ET，误诊时间最短者半年，最长者3年。有3例患者被院外误诊为精神心理性震颤，其中女2例，男1例，行普萘洛尔试验，3例震颤症状均有明显改善即确诊为ET。

2．2 饮酒试验及普萘洛尔试验 对诊断有困难和院外诊断为帕金森病的15例患者（其中男13例，女2例）进行了饮酒试验，14例（93．33%）患者震颤症状减轻或消失，其中误诊为帕金森病的4例患者震颤症状均明显减轻。有7例患者（包括误诊为精神心理性震颤的3例患者）进行了普萘洛尔负荷试验，其中误诊为精神心理性震颤的3例患者症状均有明显改善，另4例患者中有2例震颤症状明显改善，2例无效。

2．3 实验室检查 36例患者均经化验及眼科等检查排除了甲状腺功能亢进、肝豆状核变性等内科系统疾病。25例行头部CT和／或MRI检查，结果未见异常者19例，腔隙性脑梗死5例，脑萎缩1例，左侧颞叶囊肿1例。

2．4 治疗与转归 30例患者口服普萘洛尔，从小剂量开始（每次10mg，每日两次），逐渐加量（每次5mg）至30mg／d～60 mg／d，根据NIH临床分级减少情况评定疗效，减少1级者18例（50．00%），减少2级者4例（11．11%），无变化者8例，总有效率为61．11%。对6例有普萘洛尔用药禁忌或不能耐受普萘洛尔的患者以及服用普萘洛尔至30mg／d～60mg／d仍无效的8例患者改服盐酸阿罗洛尔10mg／d～30mg／d，其中10例（71．43%）患者临床症状减少1级～2级，4例患者临床分级无减少。

3 讨 论

ET是临床上常见的一种运动障碍性疾病，因其起病隐袭，缓慢进展或长期缓解，且震颤常为唯一的症状，多不影响患者的生活和工作，故很少能引起患者的重视而早期就诊。本病的确切病因和发病机制至今尚未完全清楚，多认为其病因是橄榄－小脑节律紊乱所致，震颤是源于下橄榄核，其节律通过纤维到达小脑蒲肯野纤维和小脑核，并通过脑干网状核和前庭神经外侧核上传，再沿丘脑和皮质路径向脊髓传播，并激活脊髓运动神经元。PET检测发现，ET患者无震颤时丘脑和下橄榄核糖代谢率增加，H215O血流测定双侧小脑血流量增加，震颤发生时下橄榄核和小脑代谢率和血流量进一步增加，认为ET与双侧小脑过度激活有关［4］。研究报道［5］，50%～70%ET患者有家族史，且迄今为止已发现了至少3个家族性ET遗传位点及一个多巴胺D3受体基因的易感性变异，提示遗传因素参与了该病的发病，本组患者30．56%（11／36）有家族史，少于文献报道，可能与病例数偏少有关。哈尔碱和骆驼蓬碱广泛存在于食物中，有研究发现其是一种潜在的导致震颤的神经毒物，ET患者血清中这两种成分浓度都有所增高，可能为环境因素导致ET的重要原因。

ET的临床表现中具有核心特点的症状是姿势性或动作性震颤，本组36例患者均具有手部和／或头部的震颤，首发部位以手部出现震颤为多见，但亦有部分患者首发部位表现为头部震颤，很少有以躯干或下肢为首发震颤部位者。在以手及前臂为首发震颤部位的患者，有误诊为帕金森病（Parkinson’s disease，PD）的可能。有文献报道［6，7］，ET与PD的误诊在临床上较常见，特别是仅有震颤症状而无肌强直、运动迟缓、姿势步态障碍的患者。本组即有4例患者被误诊为PD，经饮酒试验确诊为ET。ET与PD的鉴别要点：ET多在中年前后发病，常有族史，震颤为姿势性或动作性，以上肢及头部受累为主，除齿轮现象外，不伴其他任何神经系统体征，而PD少见有家族史阳性者，且几乎从不累及头部。ET对左旋多巴类药物治疗无效，而适量饮酒或服用普萘洛尔、阿罗洛尔和扑米酮有效。值得注意的是文献报道［4］ET患者有PD的易发倾向，ET与常染色体隐性遗传青少年（早发性）PD极为相似，有可能为同一致病基因疾病。本组患者起病时年龄偏大，未发现ET与PD共病现象，但临床医生应注意此类患者的诊断。本组还有3例ET患者在院外被误诊为精神心理性震颤，经普萘洛尔试验确认为ET。精神心理性震颤患者起病时震颤并非为首发症状，多有焦虑、紧张、恐惧等精神诱因，其与ET的最大不同点是震颤频率较快（8 Hz～12Hz），但幅度较小，且有明显的心理学特点，去除促发因素症状即可消失，而ET患者随病程延长，震颤频率有所下降，但其幅度会有所增加。既往认为ET除震颤外，对患者的生活不会造成特别大的影响，因而被视为“良性”疾病，近年来研究发现［5］随着震颤幅度的增加，可导致患者功能障碍而影响生活质量和工作能力，进而引起心理障碍；还有研究显示ET患者伴有轻度注意力和执行能力受损并可能与痴呆有联系。因此，ET并不一定呈良性病程，应引起专科医生对该病的足够重视和深入研究。对于ET的治疗，我国指南［1］及国外指南均推荐普萘洛尔、阿罗洛尔和扑米酮为首选初始用药，当单药治疗无效时可联合应用。本组有30例患者给予口服普萘洛尔，有效率61．11%，对于服用普萘洛尔有禁忌或不能耐受或无效的患者，给予阿罗洛尔口服，有71．43%患者有效，且未见明显不良反应。阿罗洛尔具有α及β－受体阻断作用，与普萘洛尔相比，其β－受体阻滞活性是普萘洛尔的4～5倍，且不易通过血脑屏障，不会产生普萘洛尔样中枢神经系统副反应，故可作为首选的ET治疗药物。

［1］中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组．原发性震颤的诊断和治疗指南［J］．中华神经科杂志，2009，42（8）：571－572．

［2］Bain P，Brin M，Deuschl G，et al．Criteria for the diagnosis of essential tremor［J］．Neurology，2000，54（suppl4）：7．

［3］Elble R．Diagnostic criteria for essential tremor and differential diagnosis［J］．Neurology，2000，54（suppl4）：2－6．

［4］朱瑞霞，张朝东，于天水．原发性震颤的分子生物学研究进展［J］．中华神经科杂志，2008，41（5）：347－348．

［5］赵彦胤，丁正同．特发性震颤的研究进展［J］．中国临床神经科学，2009，17（3）：300－303．

［6］史丽萍，王淑丽．帕金森病临床误诊原因分析［J］．中西医结合心脑血管病杂志，2007，5（3）：276－277．

［7］王燕，张本恕，安中平．特发性震颤的临床特点分析［J］．中风与神经疾病杂志，2007，24（3）：321－322．