论中风病功能康复需形神同治1）

谢仁明，葛美生，陈红霞

中风患者的各种表现，如神昏不知人、半身不遂、言语蹇涩、吞咽呛咳、烦躁易怒、或郁郁不乐，或呆傻愚笨、或二便失禁等，以现代医学眼光来看则属于运动障碍、言语、吞咽、认知、心理、二便等各种功能障碍，这是一组相互影响的综合征。以传统中医学的眼光来看，则分属于形、神两个方面。在功能康复过程中，必须形神同治，才能达到满意的效果。

1 传统中医学中的形神统一观

1.1 形传统意义上的形，即脏腑身形，指有一定形态特征的器官，如构成人体的脏腑体华窍经络等，精气血津液是构成形体最基本的物质。五脏六腑和外在形体华窍及其外在功能似可区分，以利于整体理论的构建。因为中医学是建立在以五脏为中心的整体观之上的，而五脏、六腑等内形（内在脏腑）是中医治疗和康复处理的直接对象，却并不是观察和评价的对象。简单举例来说，我们可以在治法上健脾益气，但“脾”和“气”并不是观察和评价的对象。反之，我们评价的形体、舌、脉等对象也不是直接干预的对象。因此把内在脏腑（含气血津液，文中简称内形）和外在身形（文中简称外形）加以区分有其理论上的必要。

1.2 神是指人的生命活动的总称及精神思维意识活动，其范围是相当广泛的。《素问·灵兰秘典论》：心者，君主之官也，神明出焉。《素问·八正神明论》云：“心开而志先，慧然独悟，口弗能言，俱视独见，适若昏，昭然独明，若风吹云，故曰神”。生命活动包括生命的产生、生命的运动变化。精神思维意识活动包括知觉、感觉、思维、想象、判断、计算、智能、推理、语言、情志活动等。以功能康复的眼光来看，神应该包括认知智能（含记忆、计算、理解、判断、定向力、逻辑思维等）、体象感知、言语、情绪、自信心、心理睡眠、精神（自知力与自控力等）。

形与神的关系是协调统一、相辅相成，不可分离的。故《素问·上古天真论》：“形与神俱”。形是神的载体和物质基础，故形伤者必气血受损，精津不足，继而导致神伤。如劳伤筋骨，精血亏损，不仅出现肢体疼痛麻木、痿废不灵之形伤，而且还可出现精神困顿、目光不彩，甚至可见目暗睛迷、昏迷、烦躁之神伤表现。在形与神的关系中，神又是占主导地位的。故《灵枢·九针十二原》有云：“粗守形，上守神”。《灵枢·本藏》云：“志意者，所以御精神，收魂魄，适寒温，和喜怒者也”。内形、外形、神的关系详见图1。

2 中风后形与神的损害及其康复评定

中风患者形与神的损害并存，许多表现既是形的损害，同时又是神的损害，是难以截然分开的。以下不过是人为的强分，将各种功能障碍分为以神的损害为主和以形的损害为主两种。

2.1 以神的损害为主的表现

图1 内形、外形、神的关系

2.1.1 认知智能障碍 含记忆、计算、理解、判断、定向力、逻辑思维等障碍。可以用简易精神智力量表（MMSE）和蒙特利尔认知量表（MoCA）来筛查，进一步用韦氏量表、神经认知行为量表（NCSE）、临床痴呆量表（CDR）等进行详细评定。

2.1.2 心理、睡眠障碍 许多患者由于脑中元神受损，致自信心、主动性欠缺：淡漠、消极。焦虑、抑郁、睡眠节律紊乱。可以用Zung焦虑、抑郁自评量表去评价，睡眠方面可以用匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）来评价［1］。

2.1.3 患侧忽略 属于体象感觉的障碍。可以用划销试验、直线找中点、画钟试验来测试和评定。患侧忽略往往影响肢体功能的恢复，故要加以重视。

2.1.4 平衡及本体感觉的减退和缺失 患者由于脑中元神受损，神不能御形，故平衡控制能力下降或本体感觉障碍。平衡方面，目前临床常用三级平衡评价法及Berg平衡量表。本体感觉的评价目前临床上主要用神经科的位置觉、运动觉、震动觉等来检查。

2.1.5 言语蹇涩（言语障碍） 言语与口舌等官窍有关，又与肺气有关，似可属形，但古人认为“言为心声”，言语功能直接与心神有关，故应属神，包含失语症和构音障碍［2］。分别可用失语症严重程度（BDAE）分级和Frenchay构音障碍检查法（有几种改良版本）来评定。

2.1.6 精神障碍 自知力障碍、狂躁、行为异常。可由精神科医生进行相应的量表如简明精神病量表（brief psychiatric rating scale，BPRS）、阳性与阴性症状量表（positive and negative syndrome scale，PANSS）等进行评估。

以传统中医的眼光来看，实际上“神”是一个大致的总体印象，不宜分得过细。所以我们认为有必要对于以上的属神的问题给一个总体印象，分2个～4个细目，每个细目分别分3级～5级。最后结合权重给出一个总体评定，但国内目前尚无此类研究。结合中医师的临床习惯，可分为神志、语言、目光及视觉功能、面色等4个细目，其分级方法及标准可进一步探讨。另外，可以用脑卒中特异性生存质量量表（SS－QOL）来评定患者的主观感受，也可以用中医的思路来制作患者报告结局（patient reported outcome，PRO）以总体评定。

2.2 以形的损害为主的表现 这里所说的形，指的是借助肉眼五官可见的外形（形体官窍），不包括内形脏腑气血津液。因为脏腑气血津液之不足是不能量化评定的，最终只能靠外在表现来反映。而外在的反映中，有一些方面（如舌象、脉象）只能用于证候诊断，用于指导治疗，而对功能评定和疗效评价是无用的，这些方面临床医生必须明确［3－7］。

2.2.1 半身不遂（偏瘫及其他运动障碍） 半身不遂是中风患者最常见的残疾，也是对患者日常生活自理能力及生存质量影响最大的功能障碍。中风后偏瘫，主要是偏瘫侧在失神经支配后无力，同时也与运动模式的损害有关。另外，与认知、深感觉、平衡、偏瘫侧忽略（此均属“神”）有关。此外，中风后疲劳和疼痛也妨碍偏瘫的康复训练。其评定应包括肌力、上肢运动功能、下肢运动功能（以Fugl－Meyer运动功能量表评定），同时要注意与认知、深感觉、平衡、偏瘫侧忽略、疲劳和疼痛的评定相结合。2.2.2 饮水呛咳（吞咽障碍） 中风后吞咽障碍为吞咽器官功能障碍，可能是局部的（即下运动神经元性障碍，又称真性球麻痹），也可能是上运动神经元的问题（又称假性球麻痹），此外还可能与认知功能障碍有关。其初步筛选可用洼田饮水试验，护士即可进行此评定，以决定是否需插胃管。进一步评定可用才藤分级、吞咽录像造影，要注意与认知功能（属神）的评定相结合，特别是注意力的评定。

2.2.3 二便失禁（括约肌控制障碍） 在中风病急性期，二便的失禁常与脱证有关，常与元气虚脱、神明散乱有关。但是许多患者到了恢复期，神识转清，二便仍然得不到控制，这就说明此时主要是“形”的障碍。其评定分别有尿失禁量表和大便失禁患者生活质量（FIQL）量表。二便失禁的控制与认知功能有关，故其评定还应结合认知功能评定。同时二便失禁严重影响患者的生活质量和日常生活活动能力，故还应进行ADL和SS－QOL的评定。

2.2.4 痉挛 偏瘫患者在恢复过程中，常会出现患侧的痉挛，主要在抗重力肌即上肢的屈肌和下肢的伸肌。训练不得法，常出现典型的偏瘫模式，即上肢挎篮样动作（屈曲痉挛）、下肢伸直痉挛，迈步时下肢向外划圈（划圈步态）。痉挛影响了患侧肢体的功能恢复，一些痉挛比较严重的患者甚至以后丧失恢复功能的机会，所以痉挛的评定和处理是很重要的。临床常用改良Ashworth量表进行评定。痉挛与患者的体位、情绪有一定关系，情绪易于紧张、焦虑者痉挛程度往往会较重，故还应结合情绪的评定。

2.2.5 疼痛 中风后由于失重力性骨关节改变、肩手综合征、肩关节半脱位、肩痛以及家属错误的搬运姿势，造成患者的关节、肌肉疼痛。疼痛一方面严重影响患者的生活质量，一方面影响患者的康复训练，甚至使其丧失信心。故疼痛是需要关注和评定的。常用视觉模拟量表（VAS）进行量化、半量化评定，同时结合其功能损失和主观满意度评价。

3 中风病传统中医康复治疗方法之得失

传统中医临床在“神－内形（脏腑）－外形”轴中，长于调神而疏于调形。其治疗与效果评价均偏于走“虚”路。即古人所云“形而上者谓之道”。评价上对于脏腑气血之盛衰和神气的有余和不足多有所判定。特别是“得神”、“少神”和“失神”的判定上，是中医的长处。为现代医学所阙如。但其不足之处是显而易见的，即拙于调形。“形而下者谓之器”，对于外形经病变后所缺失的功能缺少更多的康复治疗和效果评价方法。所用之方法主要有中药内服、中药外治法、针刺、灸法、手法推拿。这些方法以患者被动接受为主，在治疗方法和效果评价上都不太重视患者的主动能力。虽然在一些接近道家的医籍中也有导引、吐纳等法，但终究没有成为中医学中的主流。

4 中风病康复治疗的必然趋势：形神并治

中医学与道家思想有着千丝万缕的联系，道家的“形神合一”的思想不仅在生理、病理上指导着我们对疾病功能障碍的认知，而且指导我们在治疗和康复上的医疗决策和措施。道家强调意念、吐纳和导引相结合，即是一种完美的形神合一。中风临床康复中，对于复杂的功能障碍，必须做到形神并治才能取得好的效果。对于以神的障碍为主要矛盾的患者，在调神的基础上，还要注意调形以养神；对于以形的障碍为主要矛盾的患者，以调形的基础上，还要注意调神以适形。

4.1 调神以守形

4.1.1 首先要加强情绪的调节 王永炎院士强调中风康复中的“松”与“静”，通过指导患者主动的放松和入静以及相关的心理疏导来消除患者的焦虑、抑郁等负性情绪。这些措施本身可以帮助患者集中注意力，提高形体康复训练的效果。同时消除这些负性情绪，还有助于缓解疼痛和痉挛，都有助于提高形体康复效果。

4.1.2 增强自信心和主动性的教育 医生在首次接诊患者时和以后每次诊查患者时，都要注意观察患者有无自信心、主动性的不足，及时采取适当的措施进行鼓励。主要注意两点：一是给出一个合理的远期目标。有些偏瘫患者由于认识的不足，以为不能恢复，在本来有希望的时候遂选择放弃，此时医生要用一个远期目标去提高患者康复的主动性；二是用近期能实现的目标来提高患者的信心。有些患者在进行一段时间的训练后感觉效果不如预期的那么好，也容易丧失信心。此时要引导患者进行正确的比较，通常以两周作为一个疗效阶段比较合适。

4.1.3 改善认知功能 医生要考虑到注意力、记忆力、理解力等功能障碍对其他功能障碍康复的阻碍。若有问题，要进行相应的训练，必要时使用相应的药物。中医补肾、开窍化痰、活血化瘀等治法在既往文献报道中显示有效，可以辨证选用。

4.1.4 言语功能训练 有失语症、言语失用、构音障碍的患者，都应进行相应的功能训练，根据文献报道，中药、针刺等方法是可以期待的手段。对与认知功能障碍有关的，要进行区分和处理。

4.1.5 传统音乐疗法 调节情绪，增强主动性。对于有焦虑、抑郁的患者，可以采用一些舒缓的传统音乐；对于信心不足、主动性欠缺的患者，可以采用一些高亢、激越的曲目。

4.1.6 芳香疗法 中医古籍中即有闻香治病，芳香疗法也可以改善认知与情绪。对于有负性情绪的患者，均可采用此法。中药中檀香、沉香、石菖蒲等药物都可作为芳香疗法的选择，可以考虑采用不同的给药途径。

4.2 调形以养神

4.2.1 中药内服、针灸 中药内服、针灸等手段，可以调治五脏，疏理气血、祛风化痰，可以达到养神的效果。对于情绪、信心、认知、言语等障碍，中医实际都是从治五脏入手的，这实际上都是调形以养神。

4.2.2 针对性的形体功能训练 对于一些深感觉障碍、平衡障碍，其康复的处理都应融入于日常的运动功能训练之中。运动训练中，气血得以流通敷布，则有助于深感觉和平衡功能的恢复。同时在运动训练中，患者的形体功能得到恢复，有助于增强其信心和主动性。

4.2.3 导引 传统中医学中的一些导引吐纳实际上是形神并治的康复手段。导引以调形为主，结合意念（神）和吐纳（呼吸），有助于形神二者的协调统一恢复。

5 康复效果评价也必须形神结合

以神的损害为主的障碍往往会影响到形的功能。同样以形的损害为主的障碍也会影响到神。二者的康复均应注意形神并治。在进行康复效果评价时，也应注意到二者的结合。如随着注意力障碍、记忆力、理解力障碍的恢复，其原来所伴的言语、吞咽功能的障碍是否有相应的改善。而随着患者运动、言语、吞咽功能的改善，其生存质量、PRO是否有明显的改善，都是应当进行关联评价的。

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