高血压社区分级管理及效果观察

米 璟

高血压是一种“心血管综合征”，也是一种“生活方式病”［1］。长期的血压升高可损害心、脑、肾、外周血管等重要靶器官，最终导致脑卒中、冠心病、肾衰竭等危症。目前我国高血压患病率呈日益增长的趋势，加强高血压社区防治工作，定期测量血压、规范管理、合理用药，是提高我国人群高血压治疗率和控制率的根本［1］。因此，开展社区高血压的防控有着十分重要的现实意义。本文对太原市小店区营盘社区卫生服务中心2011年初筛选出的359例高血压患者进行分级管理及效果观察。

1 资料与方法

1.1 入选对象 2011年1—2011年3月我社区服务中心对太原市并南二居委35岁以上的常住居民3851人进行了健康体检，共筛查出359例（9.32%）高血压患者。观察时间12月。

1.2 筛查方法

1.2.1 入户建档 营盘社区卫生服务中心通过入户调查和健康体检，建立居民个人健康档案，具体信息包括：个人基本信息表以及体格检查表。

1.2.2 健康体检项目 一般检查：病史；生活方式：膳食中的脂肪、盐、酒摄入量；吸烟支数、体力活动量；心理社会因素。体格检查：测量血压（BP）：使用经过校正后的汞柱血压计，按照《中国高血压防治指南（2010年修订版）》方法、步骤进行测量；测量身高、体重、腰围、体重指数（BMI）、眼底。实验室检查：血脂、空腹血糖、尿常规、心电图。

1.2.3 筛查结果 共筛查出高血压患者359例，其中男160

例，女199例；符合高血压诊断标准，其中低危组83例，男44

例，女39例；中危组158例，男61例，女97例；高危极高危组

118例，男55例，女63例。详见表1。

表1 不同年龄、性别高血压患病率

1.2.4 分类管理方法 按照《中国高血压防治指南（2010年修订版）》标准，根据血压水平将高血压分为一、二、三级；根据危险因素、靶器官损害和糖尿病、心、脑血管及肾病等进行危险分层：低危组、中危组、高危组、很高危组。

1.2.4.1 一级管理对象 为低危组患者。方法：建立高血压患者管理档案。首先采取非药物治疗法，进行健康宣教，每周复查血压；若血压降至正常，改为每月随访一次；如3个月后血压仍大于140/90 mm Hg即开始药物治疗。每月监测一次血压，管理目标：BP＜140/90 mm Hg。每年测量一次BMI、腰围，检测血脂、血糖、尿常规、心电图检查、眼底检查，必要时转诊。

1.2.4.2 二级管理对象 为中危组患者。方法：同一级管理，1个月后BP大于140/90 mm Hg开始药物治疗，每两周监测一次血压，管理目标：BP＜140/90 mm Hg；每年测量项目同一级管理。

1.2.4.3 三级管理对象 为高危和极高危患者。方法：建立高血压患者管理档案，采取非药物治疗法的同时，立即以药物治疗作为主要治疗手段。管理目标：BP＜140/90 mm Hg；每周监测一次血压，根据病情需要检测血脂、血糖、尿常规、肾功能、心电图。

1.2.5 评估 管理级别的调整：根据临床评估及危险分层将高血压患者纳入不同的管理分级后，社区全科医师还应根据随访表、年检表的记录情况对随时出现的病情变化，及时开展临床评估，重新确定管理级别。

2 结 果

在社区医生与高血压患者的共同参与下，采用健康教育的形式，经过个体化的药物和非药物治疗及综合系统的管理，高血压患者的健康知识水平有了明显提高，认识到了控制危险因素的重要性，能够比较自觉地履行戒烟限酒、适量运动、合理饮食及心理平衡健康四要素的法则。使吸烟率由19.8%下降到11.2%；肥胖指数由原来的46.8%下降到21.7%。

通过对血压采取有针对性的分级管理方法，233例患者的血压得到了有效控制，达到了目标血压，控制率占65.0%；305例患者能按照医生指导用药，依从性占85.0%；319例患者掌握高血压相关知识，占88.9%；330例患者对社区卫生服务机构的管理表示满意，占91.9%。实践证明，社区分级管理可有效改善患者的卫生行为，使高血压患者的知晓率、控制率得到明显的提升。

3 讨 论

高血压是威胁人类健康的重要杀手之一。因此首先要从观念上认真改变，树立正确的理念，非药物治疗和药物治疗并重，纠正不良生活方式，限盐、限酒、控制体重，适度运动，保持良好的心态，才有利于预防和控制高血压；其次将高血压的防控重点放到社区，在我国高血压患者中，低中危的患者占到了大多数（241/359），及时有效的干预，把血压降到理想水平，就可最大限度地减少心、脑、肾等靶器官损害，从而促进社区居民健康，提高生活质量，还可以节约大量的医疗资源和成本。对于高危和很高危的高血压患者，由于病人长期患病，经常住院，迫切希望得到专业卫生服务机构的系统管理和指导，通过社区分级管理及效果监测，适时家庭访视、个体化药物治疗、建立家庭病房床、生活行为的改善，必要的康复训练等措施，提高了患者用药的依从性，以及血压的控制率。较好地改善了这部分患者的生存质量，降低了再住院率和新发事件的发生。我们还体会到社区医生在对高血压患者实行社区分级管理工作的同时，应重视宣教工作，积极开展社区高血压的一、二、三级综合预防，特别是一级预防工作，借鉴发达国家的经验，普及高血压的知识，提高居民正确的自我保健意识和对高血压危害性的认识，从而达到高血压防治的目的，进一步降低严重威胁人民健康的心脑血管事件的发生［1］。

总之，开展高血压的社区干预，帮助社区居民及高血压患者掌握健康知识，树立健康观念，建立健康的行为和生活方式，减少危险因素，对促进健康和提高生活质量有着重大意义。

［1］刘力生，陈向丰，刘时华.中国高血压防治指南［J］.高血压杂志，2005，13（2）：141－142.