全髋关节置换翻修术的围手术期护理

杨 坤，刘建梅，杨 希

（中日友好医院 骨科，北京 100029）

目前，全髋关节置换术患者的数量逐渐增加，关节置换后翻修数量也随之增多[1，2]。根据美国人工关节注册系统统计，初次全髋关节置换术后10年翻修概率为5%～20%，年轻患者、体力劳动者返修率更高[3]。髋关节翻修术后的功能恢复较初次困难，加之患者心理负担加重，给护理工作提出了更高的要求[4]。2008年4月～2011年5月，共26例患者在我科行全髋关节翻修术，现将围手术期护理要点报道如下。

1 一般资料

26例患者中男9例、女17例，平均年龄66岁。初次全髋关节置换原因：股骨颈骨折12例、股骨头无菌性坏死10例、髋臼发育不良伴股骨头坏死4例。翻修原因：假体无菌性松动17例，其中髋臼侧3例，股骨侧14例；感染5例；假体周围骨折4例。距初次手术时间8个月～18年。

2 围手术期护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理

初次手术失败患者常因疼痛对再次手术存有顾虑，且髋关节翻修手术较初次置换术难度大，人工假体价格昂贵，造成患者精神和经济双重压力。心理干预对减轻和缓解患者的不良情绪起着重要的作用[5]。因此，责任护士通过宣教手册给患者讲解手术方法、注意事项、翻修的原因，成功经验分享，告知患者翻修术的目的是为了缓解全髋关节置换术失败而致的疼痛及改善关节功能，可通过重新植入能牢固固定新的假体及恢复（或基本恢复）关节的解剖形态而[6]，解除其思想顾虑，增加患者的依从性。

2.1.2 术前康复训练

责任护士按照宣教手册教会患者正确功能锻炼的方法：包括股四头肌等长收缩、直腿抬高、踝关节的跖屈背屈运动练习，以及拐杖或助行器使用方法。教会患者床上正确使用便器，咳痰的方法以及术后正确移动肢体的方法，为术后功能恢复做准备。

2.1.3 必要准备

备好“丁”字鞋、抗血栓梯度压力带、拐杖或助行器，对合并感染或有内科疾病的患者要遵医嘱严密监测，达到手术指标。

2.2 术后护理

2.2.1 体位护理

患肢穿”丁”字鞋保持中立位，两腿间夹枕保持患肢外展位，侧卧患肢在上时用支架抬高保持外展，防止因内收内旋造成关节假体脱位。

2.2.2 并发症的预防

感染的预防：（1）伤口的护理：严密观察每日体温变化及血液化验值，操作中注意保持伤口敷料及床单位的清洁干燥，发现污染及时更换。遵照医嘱给予抗生素静脉注射，2次/d，连续3d。对于急性感染Ⅰ期翻修患者，抗生素应连续应用6周，长期应用抗生素需要注意菌群紊乱的问题[7]。（2）肺部护理：教会患者做深呼吸及有效咳嗽，有痰尽量咳出。每日晨晚间护理时，为患者叩背，必要时做雾化吸入，保持室内空气清新，开窗通风2次/d。（3）引流护理：因翻修术后出血较多，给予放置伤口引流管，3h后负压引流。责任护士严密观察引流管有无折曲、受压、脱出，保障引流通畅，引流量＞600ml时，应报告医生是否改变负压模式。24h引流量＜50ml时拔除引流管，预防早期感染。有人认为，功能锻炼过程中引流液容易倒流回伤口，引起伤口感染，主张锻炼时关闭引流，锻炼后再开放[8]。（4）硬膜外镇痛泵的护理：保持管路通畅和局部敷料清洁，固定牢固，防止脱出而影响镇痛效果。每2h巡视1次，严密观察患者的情况并作好记录。（5）尿管护理：尿管妥善固定，保持通畅。会阴护理2次/d，24h更换无菌引流袋1次，鼓励患者多饮水。（6）压疮护理：手术后患者因卧床活动少，特别是老年人血液循环差，机体反应低下极易发生压疮。术后每2h协助患者翻身1次，按摩受压部位；保持患者床单位的干燥清洁；使用防压疮气垫，调整软硬适度；重点部位海绵垫保护。对于使用硬膜外镇痛泵而痛觉减退的患者，更要严密观察。

深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）的预防：翻修术手术时间长、创面大、出血多，DVT发生率较初次关节置换要高，1～4d为高发期[9]。责任护士严密观察双下肢皮肤颜色、温度、肿胀的程度、感觉及患者的主诉，每日测量双下肢同一平面周径，双侧周径＞1cm即有发生DVT的可能，应及时报告医生。术后麻醉恢复后，即开始足踝部的背屈、跖屈和环转运动、股四头肌及小腿部肌肉的被动肌肉按摩和主动肌肉锻炼。使用术前备好的抗血栓梯度压力带持续3个月，使用间歇气体加压装置。在硬膜外镇痛泵拔除24h后，抗凝药物预防性治疗，按照医嘱准时腹壁皮下注射常规剂量低分子肝素钙，1次/d，连续7～10d，密切观察皮肤若有出血点及瘀斑情况发生，按照医嘱测定D二聚体、血管超声或血管造影等[10～12]。

髋关节脱位：髋关节脱位是翻修术常见的并发症，最容易发生在手术室回病房的搬运过程中和下床活动时。正确搬运和保持良好的体位是预防脱位的关键。当患者由手术室进入病房时应做好搬运工作，由多名人员平托患者转移至病床，搬移过程中保持患肢中立、外展15°位置[5]，预防脱位发生。卧床期间患者穿“丁”字鞋，患肢轻度外展。翻身过程中将软枕置于两膝关节之间，避免患侧翻身。下床时需要注意下床方法：患肢移至健侧，健侧腿先离床，脚着地，患肢外展屈髋＞45°，由他人协助抬起上身使患肢着地。

2.2.3 术后康复训练

术后根据假体特征指导其功能康复，严密随访。初次髋关节置换术6h后即可在床上行肌肉锻炼和膝关节被动活动。而翻修术由于创伤大、恢复慢等原因，患者通常在术后1d开始股四头肌等长收缩、踝关节的背伸运动，3次/d，每次收缩、放松各 3～5s，每组 10～20次。 术后 2～6d进行髋关节主动屈伸运动，并使用下肢关节康复器被动活动髋关节。通常术后7d开始扶拐下床行走。行走时需要使用助行器并在1名医护人员陪同下练习，每次练习5min左右，并逐渐增加练习时间[13，14]。

2.2.4 出院指导

责任护士在患者出院前告知翻修术后需较长时间的锻炼恢复，树立信心尤为重要。坚持功能锻炼，掌握好每次活动量及活动时间，逐渐增加。3周内休息时仍需穿“丁”字鞋，保持患肢外展中立位。防止患侧卧位，避免下蹲、高抬腿、盘膝等姿势，禁用蹲位便器，防止发生脱位。抗血栓梯度压力带持续使用3个月以防止发生DVT。按照要求定期复查，有异常随时就诊。

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