1例儿童糖尿病酮症酸中毒的抢救与护理

2012-01-22田慧敏吴建英叶敬东张希朦侯晓楠

中日友好医院学报 2012年4期

田慧敏，吴建英，叶敬东，张希朦，侯晓楠

（中日友好医院儿科，北京 100029）

糖尿病酮症酸中毒是由于胰岛素绝对或相对不足引起的糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱，致使血糖增高，尿糖增加的一种病症[1]。酮症酸中毒的临床表现轻重不一，轻者的口渴、多饮、多尿表现比平时明显，有的出现食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、呼吸加深加快、呼出之气含有酮味（烂苹果味）；重者极度衰弱、思睡、反应迟钝，由意识模糊进入昏迷而死亡[2]。本文总结了1例儿童糖尿病酮症酸中毒的抢救、护理过程，现报告如下：

1 临床资料

1.1 一般资料

患儿，女，13岁，因乏力厌食1周，呼吸困难伴意识障碍于2011年3月23日收入我科。患儿1周前无明显诱因出现乏力、食欲不振伴上腹饱胀感、恶心、反酸，无发热、无吐泻、无明显多尿、夜尿增多，就诊门诊。1d前开始出现精神萎靡、意识不清、口干，逐渐出现呼吸困难、胸闷、长出气伴尿少，为进一步诊治收入我科。患儿自发病以来，体重减轻约3kg，尿酮体（＋），否认糖尿病病史。患儿入院时查体：T35.4℃ ，P110 次/min，R50 次/min，体重 34.5kg，身高153cm，Bp104/57mmHg，体重偏瘦，意识不清。皮肤弹性差，面色苍白，瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，呼吸深大，三凹征（＋），空腹血糖17.77mmol/L，二氧化碳结合力6.2mmol/L，Na 128mmol/L。肝肾功正常，心电图示“窦性心动过速，ST段改变”，白细胞14.3×109/L。患儿无家族遗传病史，考虑为Ⅰ型糖尿病合并酮症酸中毒。

1.2 抢救、治疗与转归

入院后即给予患儿急查血气，血气分析提示呼吸性碱中毒合并代偿性酸中毒，急查心肌酶、肌钙蛋白正常，检测末梢血糖18.7mmol/L。血钾3.3mmol/L，提示低钾血症，确诊为Ⅰ型糖尿病合并酮症酸中毒。给予补液、补钾及静点胰岛素，根据血糖，调整胰岛素泵速，复查尿常规。记24h出入量，面罩吸氧1~3L/min。开设2条静脉通路，给予碳酸氢钠纠酸，生理盐水快速扩容及含钾补液补钾，持续泵入胰岛素0.1u/kg·h，监测血糖1次/h，电解质、血气分析每1次/2~4h，尿糖、尿酮体1次/d，直至尿酮体消失。严格控制胰岛素的输液速度，缓慢降糖，防止脑水肿，及时补钾，维持出入量平衡，静点罗氏芬1g/d，控制感染。d2患儿清醒，精神弱，已可正确回答问题。卧床，停面罩吸氧、停血压监测。口服氯化钾缓释片500mg tid，枸橼酸钠溶液10ml tid。静脉补钾，每日复查电解质，给予糖尿病饮食，短效胰岛素2～4u注射，监测血糖，根据血糖调整胰岛素剂量，尿酮体转为阴性。d4患儿低钾血症已纠正，继续静脉补液补钾，补充胰岛素，监测血糖。d5患儿病情好转，血糖控制在5.6～13.3mmol/L，重组人胰岛素分别于早餐前、午餐前、晚餐前0.5h各4u皮下注射。入院d8停口服钾。d9~d28根据血糖随时调整胰岛素用量至患儿血糖稳定出院。

2 护理

2.1 密切观察病情

患儿病情凶险，给予Ⅰ级护理，密切观察患儿病情，给予心、肺、血压、血氧饱和度多功能监测，监测生命体征，准确记录，发现异常及时报告医生。观察患儿体重、脱水、尿量、排便等情况，准确记录24h出入量。观察全身皮肤、粘膜情况，每日进行口腔、头发、手足、会阴、皮肤、床单位的清洁、护理，以预防感染。

2.2 加强基础护理

观察患儿有无出虚汗、头晕、心率加快，有无意识、性格的改变，如有异常及时报告医生。监测血糖，警惕低血糖的发生。为防止感染，应加强基础护理。勤剪指（趾）甲，擦洗皮肤，定时更换体位，防止压红及褥疮的发生。按摩局部受压皮肤，加速血液循环。清洗会阴，防止泌尿系感染。定时开窗通风，紫外线消毒，防止呼吸道感染。加强口腔护理，预防口腔感染[3]。

2.3 静脉通路的观察与护理

患儿因病情需要开设2条静脉通路，保证液体及时有效输入。护士要密切观察静脉通路是否通畅，液体有无渗出及滴速、泵速是否正确，加强巡视，正确记录，细心核对。

2.4 饮食的指导

指导家长为患儿提供低糖饮食，保证三大营养素比例均衡：碳水化合物50%、蛋白质20%、脂肪30%；每餐可留少量食物作为餐间点心，详细记录进食情况，保持正常体重[1]。食物应富含蛋白质和纤维素，限制纯糖和饱和脂肪酸。

2.5 心理护理

糖尿病是慢性病，需长期用药，患儿易产生消极、恐惧、孤独抵触等情绪，不配合治疗。护士应加强与患儿沟通，针对不同的心理问题给予相应的心理疏导。取得家长的信任和支持，共同鼓励患儿，减轻患儿的紧张情绪，积极配合治疗，坚持用药。并耐心向患儿及家长解释疾病的发生、发展，减轻患儿与家属的焦虑情绪，加强患儿战胜疾病的信心和对医护人员的信任感。交谈时多用鼓励性语言，多关心体贴患儿，使患儿能正确对待疾病，以乐观积极的态度配合治疗与护理。