中西医结合治疗骶尾部藏毛窦

马 磊，张 勇，刘广余，张丹丹

藏毛窦(pilonidal sinus)是一种少见的皮肤上含有毛发的窦道,最常见于骶、尾骨背侧。2008年4月—2012年4月，共收治56例，用窦道切开、蜂蜜庆大霉素纱布换药、二期自体网状推移皮瓣治疗，取得良好治疗效果。

1 临床资料

本组共56例，男性48例，女性8例；年龄16～40岁，平均25岁。病程4个月～3年，平均1.66年。体型均较肥胖且多毛，多毛体质26例。窦口1处个39例，2处11例，3处6例，均位于骶尾后正中及臀沟附近，均有反复感染、破溃流脓、经久不愈病史。首诊45例，复发11例。误诊为肛瘘行手术者10例，误诊为骶尾部脓肿行切开引流者7 例，误诊为骶尾部皮脂腺囊肿行手术治疗者1 例，误诊为肛周脓肿行手术治疗者1 例。39 例为窦道期，17 例为急性感染期。临床主要表现为骶尾部肿胀疼痛，破溃、流脓，反复发作，伴发热5 例。骶尾部后正中线臀沟附近可见窦口，部分窦口内可见毛发，骶尾部可触及硬结及条索物，挤压有分泌物溢出。探针从窦口探入，窦道走向头颅侧，深约3～5 cm。直肠指检无内口触及，条索物不与直肠相通。窦口1～7处，距肛门3～10 cm，窦口内可见毛发者19 例。B 超检查17 例，12例显示骶尾部软组织块影或液性暗区，或见片状低回声，大小不等，边界清晰，压迫部分可见液体惯性运动；2例显示皮下低回声道与肛管下端相连，误诊为肛瘘。10例行窦道造影，均未发现窦道与肛门相通。CT检查3例，均提示骶尾部软组织块影或脓腔改变。盆腔MRI 检查2 例，均提示骶尾部藏毛窦。6例术前泛影葡胺造影见明显窦道走向。

2 治疗方法

56 例均行一期切开、病灶清除术。硬膜外麻醉，侧卧位。清除包括窦口、窦道壁在内的全部急慢性炎症增生组织，直至骶尾筋膜。保留上下皮瓣，清除皮下组织。术后应用蜂蜜加庆大霉素油纱换药。待创腔有新鲜肉芽组织，二期行网状推移皮瓣覆盖创面。修正上下皮瓣成“八”字形，蒂部稍宽，做成中厚皮瓣，并打孔成网状，通过推移网状的上下皮瓣，增加皮瓣的覆盖面积。创腔清理至均匀渗血为止，把网状皮瓣推移到创腔的底部，间断无张力固定，预留打包线，用两块凡士林油纱布分别外敷于上下两片网状皮瓣上，纱布块剪成1 cm×1 cm 小块，分别进行打包固定。1周后拆包、换药、观察推移的网状皮瓣成活程度及创面有无感染。窦道复杂者采用Karydakis 切口行扩大切除，并游离双侧皮瓣，行网状推移皮瓣覆盖创面。

3 结果

本组56例，皮瓣愈合时间19～30 d。住院时间22～34 d，平均28 d 。网状推移皮瓣完全成活、创面无感染28 例；网状推移皮瓣成活80%，创面无感染17 例，网状推移皮瓣成活70%，创面有少许脓性分泌物10例。解剖标本，其中有18例发现病灶内有毛发。病理结果均提示异物性炎性肉芽肿（符合藏毛窦改变）。1例癌变，病理类型为高分化鳞状细胞癌，行藏毛窦癌根治术。术后随访5个月～4年，55例随访无复发，1例术后8月复发，经再次手术治愈。

4 讨论

骶尾部藏毛窦发病机理复杂，外胚叶内陷学说认为这是一种先天性疾病，窦道是髓管残留或骶尾缝发育畸形导致形成的皮肤包涵物。Karydakis 提出病因三要素：皮肤损伤、松动的毛发及内吸力。本病多发生在青春期会阴、臀部多毛发的肥胖男性，17岁以下少见，19岁以后渐増，25岁时达到高峰，发病率约为26/10万[1]。国人发病率低、误诊率及复发率高是其特征。本病发生与下列因素相关:(1)肥胖；(2)长期静坐(职业或生活方式)；(3)家族史；(4)骶尾部损伤。骶尾部藏毛窦起病缓慢，隐匿。诊断有一定的难度，最主要的诊断标志是骶尾部反复发作的急慢性脓肿或存在反复溢出分泌物的窦道，可伴有与周围皮肤不相连的毛发从窦口长出。窦口多在后正中臀沟附近，窦道多向上向头颅侧走行，很少向下向肛门走行。93%骶尾部藏毛窦向上向颅侧走行，7%可向下向肛门走行[2]。因本病少见，易与肛瘘、肛周脓肿和皮脂囊肿混淆。窦道口存在毛发是一个显著特征，但文献报道藏毛窦毛发阳性率约40%～50%左右[3]，本例为33.9%。故仅凭窦道口有无毛发来诊断藏毛窦仍有较高的误诊率。

影像学检查在骶尾部藏毛窦的诊断和鉴别诊断中具有较大的价值。泛影葡胺造影可了解藏毛窦的范围、深度及走向[4]。盆腔及骶尾部X 片可鉴别骨质破坏性疾病（结核）以及骶尾部畸胎瘤。吴彬等[5]报道，直肠腔内B超鉴别诊断尾部藏毛窦和肛瘘，阳性率较高。陈叶红等[6]报道，13例患者行B超检查，仅4 例（30.8%）提示为骶尾部藏毛窦；8 例行CT 检查，均提示骶尾部软组织块影或脓腔改变；5例行盆腔MRI 检查，4 例提示骶尾部藏毛窦。Stuart 等[7]报道使用MRI鉴别藏毛窦及肛瘘，诊断藏毛窦的准确性为86%，阳性预测值为100%。

骶尾部藏毛窦的治疗方法较多，可分为非手术治疗和手术治疗。非手术治疗复发率高，且有一定的癌变率，多是表皮细胞癌，基底细胞癌、汗腺腺癌和鳞状细胞癌。一旦确诊，即应手术治疗。 控制感染是藏毛窦治疗的基础，目前认为最有效手段是外科手术。手术方式的选择应根据窦道的数量、分布范围以及有无并发感染决定。常用的手术方式包括：脓肿切开引流术、一期切除缝合术、窦道切除切口开放术、窦道切除部分缝合术。对于窦道复杂者，可采用Karydakis切口[8]。切除病灶后皮瓣移植覆盖裸露区域的整形方法，移植皮瓣容易发生感染坏死，使手术失败。对慢性藏毛窦的根治性手术，没有一种方法可以证实是完全成功的。我们在手术后使用蜂蜜庆大霉素油纱换药，是将蜂蜜250 g煮沸，冷凉后加入庆大霉素注射液16 U而成。换药时，把无菌小纱布浸泡在做好的蜂蜜庆大霉素液中，以不滴液为度，置于清创好的窦腔内。蜂蜜味甘；性平，归脾；胃；肺；大肠经。《本经》：主心腹邪气，诸惊痫，安五脏诸不足，益气补中，止痛解毒，和百药。蜂蜜有收敛创面、营养和促进愈合及抗菌作用。蜂蜜是一种过饱和的糖类溶液，其中约有70%为果糖与葡萄糖，水分通常仅15%～21%。可抑制Helicobacter pylori的生长和活性，有抗21种细菌和2种霉菌的功能，有对抗Leishmania寄生虫的效果，有抗腹泻细菌的能力等。蜂蜜的pH 值一般为3.2～4.5，对一般细菌具有抑制的效果。实验证实，蜂蜜对链球菌、葡萄球菌、白喉杆菌等革兰阳性菌有较强的抑制作用，含有促进人体生长的活性物质，能使烧伤和开刀后感染部位很快长出肉牙组织。蜂蜜与庆大霉素结合，提高了抗菌效果，促进了创腔的修复。

本组病例均行窦道切开、窦腔病灶清除术，使用蜂蜜庆大霉素油纱换药，二期行网状推移皮瓣覆盖创面。彻底清创控制急慢性炎症，蜂蜜庆大霉素纱布换药，缩短了创面修复时间，为二期的网状推移皮瓣植皮做准备。第二期修整皮瓣，采取网状皮瓣同时推移皮瓣，减小了皮瓣的张力，增加了皮瓣的覆盖面积，有利于皮瓣的成活。此术式提高了一次治愈率，手术方法简单，愈合时间短，疤痕与骶骨之间有软组织，可耐受损伤，复发率低等。

[1] 傅传刚,姚航,金黑鹰,等.藏毛疾病的诊断和治疗（附10 例报告）[J]. 中国实用外科杂志, 2004, 24（3）：169-170.

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[3] 杨新庆,郑毅.尾部藏毛窦的诊断与治疗[J]. 临床外科杂志，2007,15(2):83-84.

[4] 郑毅，杨新庆.尾部藏毛窦的诊断和治疗[J]. 中国临床医生，2006，34（9）：16-17.

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[6] 陈叶红，费凤珍，林才照. 13 例藏毛窦外科治疗体会[J]. 全科医学临床与教育，2008，6（5）：419-420.

[7] Stuart A, Steve HI. Pilonidal Sinus Disease: MR Imaging Distiction from Fistula in Ao [J]. Radiology, 2003, 226（2）:662- 667.

[8] Bessa SS. Results of the lateral advancing flap operation (modified Karydakis procedure) for the management of pilonidal sinus disease[J]. Dis Colon Rectum, 2007, 50(11): 1935-1940.