宫腔镜电切术治疗子宫黏膜下肌瘤87例临床分析

梁小玲

广东省汕头市中心医院妇产科，广东汕头 515031

宫腔镜电切术治疗子宫黏膜下肌瘤87例临床分析

梁小玲

广东省汕头市中心医院妇产科，广东汕头 515031

目的探讨宫腔镜电切术治疗子宫黏膜下肌瘤的疗效及可靠性。方法回顾性分析笔者所在医院2008年1月～2011年1月87例子宫黏膜下肌瘤患者行宫腔镜电切术治疗的临床资料。本组0型58例，占66.7%；Ⅰ型21例，占24.1%；Ⅱ型8例，占9.2%。观察手术时间、术中出血量及术后情况。结果87例宫腔镜电切术均一次成功完成，无严重并发症发生。手术时间5～45 min，平均（20.0±3.5）min；术中出血10～120 mL，平均（55.0±4.2）mL。术后随访1年，均未发现有肌瘤复发，月经恢复正常。结论宫腔镜电切术治疗子宫黏膜下肌瘤是安全、有效、可行的，值得临床推广使用。

子宫肌瘤；宫腔镜；电切术；黏膜下

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2008年1月～2011年1月在笔者所在医院经宫腔镜及B超检查确诊为子宫黏膜下肌瘤并行宫腔镜电切术87例，其诊断符合《妇产科学》中的诊断标准。年龄23～65岁，平均（38.2±5.0）岁。其中月经过多53例，月经紊乱并延长25例，绝经后出血9例。合并贫血有34例，其中轻度贫血18例，中度贫血11例，重度贫血5例。单发68例，多发19例。肌瘤直径1.5～5.5 cm。参照国际腔镜中心荷兰分中心SMV的分类标准，本组0型58例，Ⅰ型21例，Ⅱ型8例。

1.2 手术方法

1.2.1 手术设备 采用德国KARL-STORZ单极宫腔电切镜及电切环，切割功率为80～100 W，凝固功率为50～70 W。美国Stryker液体膨宫机。

1.2.2 术前准备 术前常规检查血、尿、肝肾功能、心电图等，确定无手术禁忌证。对于贫血的患者应给予输血，至血红蛋白达80 g/L以上。术前行阴道彩超确定肌瘤的形状、大小、位置。宫腔镜检查， 观察黏膜下肌瘤的形状、色泽、血供、蒂的粗细，表面覆盖内膜情况，肌瘤突向宫腔的程度。综合判断宫腔镜手术的可行性。对于肌瘤较大的患者（直径≥5 cm，0型除外），术前皮下注射长效促性腺激素释放激素激动剂（Gn RH-a）1～2个月减少肌瘤血液供应，缩小肌瘤体积。术前晚口服米索前列醇（有禁忌证者慎用），对于未生育的患者采用宫颈插管扩张软化宫颈。术前常规阴道灌洗及低压洗肠。手术时间选在患者月经干净后3～7 d。

1.2.3 麻醉方式 视患者自身情况采用硬膜外麻醉或静脉全麻。

1.2.4 手术操作 患者取膀胱截石位，常规消毒铺巾。5%葡萄糖，糖尿病者用5%甘露醇作膨宫液持续灌流，压力保持在80～100 mm Hg之间。充分暴露宫颈，扩张宫颈并置入电切镜。根据肌瘤不同的形状、大小、位置及与肌层的关系，采用不同的电极，用切割法、刨根法切割肿瘤，止血时采用圆形滚球电极。术毕观察宫腔确保无活动性出血，注意宫腔形态是否完整，有无子宫穿孔。

1.3 术后随访

常规于术后1、3、6、12个月进行门诊复查随访，了解月经及肌瘤有无复发情况。

蟋蟀已经躲进庭堂，一年已到末尾。 现在还不快乐，日子会很快过去。 但也不要过分安乐，应该想着你的职位。 欢乐而不废正事，贤良的人经常警惕。

1.4 统计学处理

数据均用SSPS13.0统计软件进行处理，计量数据采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中、术后情况

87例患者均在宫腔镜下顺利完成手术。手术时间最长45 min，最短5 min，平均（20.0±3.5）min。术中出血最多120 mL，最少10 mL，平均（55.0±4.2）mL。住院时间为 2～4 d，平均（2.8±0.4）d。术后常规予缩宫素促宫缩止血，及抗生素预防感染1～2 d。1例术后出现发热，体温＞39℃，经积极治疗后恢复；所有病例均未出现子宫穿孔、水中毒、周围脏器损伤等严重并发症。

2.2 术后随访

术后1、3、6、12个月进行门诊复查随访，了解月经及肌瘤有无复发情况。月经恢复正常78例，9例绝经后妇女无再出血，无患者肌瘤复发，有效率为100%。

3 讨论

3.1 宫腔镜电切术治疗子宫黏膜下肌瘤的优点

近年来，宫腔镜电切术的开展对妇科的发展起到了举足轻重的作用。在此之前，传统的根治子宫黏膜下肌瘤的方法是经腹或经阴道行全子宫切除术。但对有生育要求的患者只能行肌瘤剥除术以保全子宫，因其手术创伤大、出血多、术后子宫瘢痕形成，对日后的妊娠有破裂的危险。自1976年宫腔镜电切术的首次出现，传统治疗子宫黏膜下肌瘤的方法逐渐退出历史舞台[1-2]。宫腔镜电切术以其不开腹、创伤小、手术时间短、出血少、住院时间短、无需切除子宫且创口小及不影响生育功能等优点得到不断的发展并在国内外妇科领域广泛应用。本组87例患者，黏膜下子宫肌瘤均切除完全，术后随访无肌瘤复发，且患者月经恢复正常，绝经后妇女无再出现阴道流血，手术有效率达100%。与国内外的研究报道相符。宫腔镜电切术治疗子宫黏膜下肌瘤的操作简便、安全，且术后疗效十分显著，患者满意度高，对于有生育要求的患者而言是最理想的选择。

3.2 提高宫腔镜电切术安全性的体会

尽管宫腔镜电切术具有很多优点，但其安全性仍是一个值得关注的问题。因其术野小，电传导的不易控制性，容易导致子宫穿孔、周围脏器损伤；术中需要大量的膨宫液，在压力的作用下易进入血液循环导致水电解质紊乱，甚至危及患者生命。本组87例患者中无一例发生子宫穿孔或水中毒等严重并发症，关键在于以下几点：（1）选择合适的病例，充分了解手术指征是手术成功的保证[3]。宫腔镜电切术的适应证有：①有月经过多或异常子宫出血症状；②子宫＜10周妊娠大小，宫腔长＜12 cm；③排除子宫恶性疾患。术前要对患者的病情有一个全面的评估，B超检查了解肌瘤的位置、形状、大小及与肌层的关系，评估肿瘤类型。对于0、Ⅰ型的患者行宫腔镜电切术治疗子宫黏膜下肌瘤较为安全[4]；对于Ⅰ、Ⅱ型黏膜下肌瘤，术前均进行宫腔镜联合B超检查，重点了解肌瘤边缘与浆膜面的距离，严格控制在≥5mm方可考虑手术[5]。本组选择瘤体直径＜5 cm，肿瘤脱出宫颈口者适当放宽指征；对于瘤体直径≥5 cm者（0型除外）于术前进行预处理，术前皮下注射长效促性腺激素释放激素激动剂（Gn RH- a）1～2个月减少肌瘤血液供应，缩小肌瘤体积利于手术彻底切除并减少出血量。（2）宫腔镜操作的熟练度及技巧与手术的成功有密切关系。对于脱出宫颈口外或位于宫腔内的有蒂黏膜下肌瘤，可用环形电极直接切断瘤蒂后再以有齿卵圆钳或止血钳钳住瘤体后取出。若瘤体较大，可先将其对半切开后钳夹取出。对于部分在肌壁间肌瘤先从肌瘤位于宫腔内的最突出部分开始，切开瘤体包膜或在瘤体表面切开几条槽沟用卵圆钳钳夹并向同一方向扭转取出剩余瘤体，这样既能减少电极切割的次数，又能缩短手术时间，减少膨宫液吸收，较为安全。对于Ⅱ型黏膜下肌瘤在切除肌壁内部分时要特别小心，必须识别肌瘤和包膜的界面，前者为白色结节状，后者色灰，平滑。切割时可边切边用缩宫素促使肌瘤向宫腔内突出，利于壁间部分瘤体的切除。（3）术中术后严密监测生命体征变化，积极防治并发症。术中应密切观察患者心率、血压、血氧饱和度、尿量情况，保持患者生命体征稳定。若膨宫液吸收量超过2 000 mL应用速尿利尿，术中应控制输液量和速度，严格控制手术时间，本组手术时间5～45 min，平均（20.0±3.5）min。对防止TURP综合征发生至关重要。术后积极使用广谱抗生素预防感染，有利于术后恢复。

综上所述，只要充分掌握宫腔镜电切术的手术指征，术前详细了解患者情况，做好全面的术前评估，术中密切监护，且术者具备娴熟的宫腔镜操作技巧，宫腔镜电切术治疗子宫黏膜下肌瘤是安全、有效、可行的，可以推广使用[6]。

[1]Sedlar Srđan，Jokić Zoran，Dimitrijević Aleksandra，et al.Treatment of surgical wounds on the uterus after laparoscopic myomectomy[J].Srpski Arhiv za Celokupno Lekarstvo，2010，137（11-12）：641-646..

[2]谭国琳，刘玉芝，宋磊，等.宫腔镜电切术治疗子宫粘膜下肌瘤（附32例报告）[J].中国微创外科杂志，2004，4（3）：254-255.

[3]黄燕清，黄婉，区霞晖，等.宫腔镜电切术治疗子宫粘膜下肌瘤及发生TURP综合征分析[J].中国妇幼保健，2006，21（7）：998-1000.

[4]宫华芳，王晓雷，夏明静，等.B型超声监测在宫腔镜电切术治疗子宫粘膜下肌瘤中的应用[J].中国妇幼保健，2008，23（10）：1442-1443.

[5]李凤，王晓雷，宫华芳，等.宫腔镜手术治疗子宫粘膜下肌瘤248例分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2007，23（9）：710-711.

[6]谢志林.宫腔镜手术治疗粘膜下肌瘤的临床应用[J].中国妇幼保健，2007，22（24）：3438-3439.

Clinical analysis on the application of hysteroscopic elctro-surgery in the treatment of 87 cases with submucous uterine myoma

LIANG Xiaoling
Department of Obstetrics and Gynecology,Shantou Central Hospital,Shantou 515031,China

ObjectiveThe curative effect of hysteroscopic electro-surgery in treating the cases with submucous uterine myoma is discussed in this paper.MethodsThe clinical data about 87 cases with submucous uterine myoma treated with hysteroscopic electro-surgery in Shantou Central Hospital from January 2008 to January 2011 was retrospectively analyzed. Among 87 cases,58(66.7%)were with type 0;21(24.1%)were with type Ⅰ ;8(9.2%) were with type Ⅱ . The operating time,perioperative bleeding and postoperative condition of these cases were observed.ResultsHysteroscopic electrosurgery was successfully implemented once for all 87 cases with submucous uterine myoma,and no serious complications were found to appear. The operating time was 5-45 min and the average was (20.0±3.5) min. Perioperative bleeding was about 10-120 mL and the average was (55.0±4.2) mL. These cases after operation were visited continuously for one year,in which no recurrence of myoma was found to appear and also their menstruation returned to normal again.ConclusionThe application of hysteroscopic electro-surgery in the treatment of cases with submucous uterine myoma is safe,effective and feasible,and therefore is worth promoting in the clinical field.

Uterine myoma;Hysteroscopy;Electro-surgery;Submucous

R737.33

B

2095-0616（2012）12-40-02

2012-04-10）