赵健雄教授治疗冠心病临证思路与用药经验

王艳琴

甘肃中医学院第一附属医院，甘肃兰州 730050

赵健雄教授治疗冠心病临证思路与用药经验

王艳琴

甘肃中医学院第一附属医院，甘肃兰州 730050

目的总结赵健雄教授治疗冠心病的临证经验。方法采用回顾性研究的方法，全面收集赵健雄教授的学术资料及病案资料，并跟随赵健雄教授临证学习，整理、分析、归纳、总结其治疗冠心病惯用的或独特的辨证思维和临证经验。结果在治疗冠心病时赵教授紧扣其本虚标实之病机，治以补、通之法，方用瓜蒌薤白半夏汤合血府逐瘀汤；陈可冀愈梗通瘀汤，随症加减。结论赵教授采用中西医结合现代辨证论治，疗效显著，其临证经验值得探讨和学习。

名老中医；赵健雄；临床经验；冠心病 胸痹

赵健雄教授是我国著名的中西医结合医学专家，其禀学渊深，圆机活法，德技双馨，学验俱丰，累起沉疴，临证之宏验，为同道仰慕。笔者有幸随师侍诊，获益匪浅。赵教授业医46年，擅长中西医结合内科、妇科。治疗心脑血管疾病有其独到之处，现将其对冠心病的诊疗思路与用药经验总结如下。

1 病机与辨证

冠心病属中医“胸痹”“心痛”范畴。现代医学认为，冠心病主要是由于血管壁上有大量类脂质附着，形成冠状动脉粥样斑块，导致血管管腔变窄，或血管痉挛，甚或形成血栓导致管腔闭塞，最终引起冠状循环功能不全，心肌缺血、缺氧[1]。

关于该病病机，赵老认为《金匮·胸痹心痛短气病脉证治》载：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。”即其旨要。“阳微阴弦”为其关键所在。他认为：（1）阳微阴弦是胸痹心痛的主要病机。阳微为不及，指寸脉微、或浮取微，主指心、肺之阳不足；阴弦为太过，指尺脉弦，或沉取弦，主痰浊、水饮、寒邪盛[2]。（2）阳微是冠心病的本质。心为阳中之阳，主血脉；肺朝百脉，宗气贯心脉、行营血。胸阳充足，鼓血有力，则血流畅达，环周不息，阴邪无所乘。反之胸阳不足，无以化津，津液不化，聚而成痰；阳气虚衰，胃气不降，浊阴上泛，趁虚侵袭居于阳位，则胸痹心痛。其本为阳微，标为阴弦。（3）阳微与阴弦相互搏结。上焦心肺之阳不足，致阴邪上乘；浊阴上凌清位，促使胸阳虚微，二者互为因果[3]。然而，胸阳虚或阴邪盛，居其一者，均不会发病。只有当胸阳不足之后，阴邪上乘阳位，阳与阴相互搏结，致使胸中闭塞，阳气不通，方能成为胸痹心痛。换言之：上焦阳微之虚为本虚，阴弦之实并上乘阳位为标实，二者互为因果、相互作用致使胸阳闭塞不通而发为胸痹心痛。

同时赵老认为类脂质相当于痰浊等阴邪，胸阳主要指冠状循环和心脏的主要功能。类脂质附着于冠状动脉管壁导致冠脉硬化，即祖国医学之阴邪上乘阳位；此外还使冠脉管腔变得狭窄甚至闭塞，即祖国医学之瘀血闭阻；导致冠状循环功能不全，即祖国医学之胸中闭塞，阳气不通；最终导致发生冠心病心绞痛或心肌梗死，即祖国医学之胸痹心痛。由于冠脉粥样硬化，即祖国医学之阴弦，致使冠状循环功能不全，即祖国医学之阳微；类脂质沉着于冠脉（阴邪上乘），导致心脏和冠状循环功能障碍（胸阳虚微），二者因果交替，相互促进。在此环节中，心脏和冠状循环的功能（胸阳）居矛盾的主要方面，临床上血脂高（阴邪盛）的患者，不一定都患冠心病；坚持运动和劳动之人，心功能健全（胸阳不虚），鼓血有力，乃可减少动脉粥样硬化的发生。同时可见，瘀血闭阻在胸痹心痛的发病中起着重要作用，但它仍是阳微阴弦的必然结果。

基于以上认识和多年临床观察，赵教授认为冠心病病机不外虚实两端，本虚标实为其主要病机，本虚者当属心、肾、阴、阳气血亏虚，心气虚、心阳虚、肾阳虚多见。标实者责之瘀、痰、寒、毒，以瘀为多。临床阳虚寒凝﹑痰瘀互结、气虚血瘀较多，多呈虚实夹杂之症。

痰与瘀均为阴邪，均是病理产物，痰浊不化，壅滞血脉，可致瘀血内停；瘀血内停，亦能生痰。痰瘀既成，相互影响，互为因果，互相兼挟，易随气机升降，无处不至。痰是瘀的初级阶段，瘀系痰浊的进一步发展。久病入络，如果分型面面俱到，既繁琐，又抓不住重点，所以只要抓住“痰瘀痹阻心脉”，执简拓繁即可。

2 治则与用药

治疗时，紧扣病机，分清标本虚实，采用补、通之法。本虚者以培本为主，补心、肾、阴阳气血之虚。标实者，以治标为主，以通为主，采用温经散寒，理气止痛，活血化瘀，解痉通络等法。因本病多虚实夹杂，故在治疗上需审虚实孰轻孰重，抑或虚实并重，予以“补中寓通”“通中寓补”“通补兼施”之法。心绞痛急性发作期：急则治其标，以通为主。缓解期：标本兼治，寓通于补。

代表方剂：瓜蒌薤白半夏汤合血府逐瘀汤；陈可冀愈梗通瘀汤（方药组成：人参、生黄芪、丹参、当归、元胡、川芎、藿香、佩兰、陈皮、半夏、生大黄）。

随症加减：（1）补虚选配当归、人参、黄芪、熟地黄、白芍药、枸杞子。（2）温阳选配附子、桂枝、细辛、淫羊藿、巴戟天、肉苁蓉。（3）养阴选配黄精、麦门冬、北沙参。（4）活血化瘀配丹参、赤芍药、川芎、红花、三七、桃仁、元胡、苏木、鸡内金、郁金。（5）理气选配莱菔子、苏合香、降香、麝香、檀香。（6）祛痰：陈皮、半夏、瓜蒌、薤白。（7）通络：地龙、水蛭、全蝎、僵蚕、蝉衣、蜈蚣、蟅虫。（8）解毒：大黄、黄连、虎杖、金银花。

另外，赵老在长期的临床实践中，病证结合，中西汇通。中医的宏观辨证论治与西医的微观化验检查相结合，中医的辨证与西医的辨病相结合，采用中医理论指导下的辨证施治与西医理论指导下的寻因求治有机结合的现代辨证论治法则。如在传统辨证论治基础方中，加入抑制血小板聚集，防止微血管病变，稳定易损斑块，改善血管内皮功能障碍，有效缓解血管痉挛，扩张冠状动脉，改善心肌供血等作用的相应中药如丹参、当归、地龙、半夏、枳壳等。如兼有高脂血症者，适当加入具有降血脂的中药山楂、草决明、泽泻、首乌等；兼有高血压者，适当加入具有降血压作用的药物钩藤、夏枯草、牛膝。同时中西药配合应用，取长补短，相互配合，用西药扩张冠脉、抗心绞痛、抗血小板聚集、控制血压、血脂、预防心律失常、减轻心脏负荷等，用中药缓解症状、调脂稳斑、预防复发、改善微循环、防止再狭窄，中西汇通，提高疗效，降低费用。

在治疗中，赵老反复强调，一定要注意适应证，结合临床症状和现代医学检查诊治。中药治疗稳定性心绞痛效好，不稳定性用西药治疗，狭窄程度严重者放置支架。

此外，冠心病在药物治疗的同时，还要注意调养生息，防治并举，急性发作期卧床休息；缓解期注意适当的运动锻炼；平时一定要注意：节饮食、慎起居，适寒温、畅情志，多吃水果及富含纤维素的食物，防止大便秘结，以减少复发。

[1]叶任高，陆再英.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2000：280-312.

[2]赵健雄.赵健雄医学文萃[M].北京：中医古籍出版社，2005：87-88.

[3]于丽.从瘀论治冠心病浅探[J].实用中医内科学，2012，26（1）：51-52.

R256.2

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2095-0616（2012）12-81-02

2012-05-24）