张云祥补肾温阳法治疗胸痹经验初探

张文娜

北京中医药大学附属护国寺中医医院中医内科，北京 100035

张云祥补肾温阳法治疗胸痹经验初探

张文娜

北京中医药大学附属护国寺中医医院中医内科，北京 100035

现代医学对冠心病、心绞痛的治疗效果具有明显的疗效，但同时有一定的局限性。笔者通过跟随张云祥医生为期两年的出诊学习，以“阳微阴弦”为病机，治疗以补肾温阳法为主、配以理气活血、化痰宣痹等治疗方法，因虚实分明，用药恰当，取得了良好的临床疗效，在冠心病、心绞痛的中医临床治疗方面积累了不少成功病案，认为以补肾温阳法对冠心病的临床治疗是行之有效的。

胸痹；补肾温阳；中医药疗法

胸痹为中医内科常见病、多发病之一，类似于西医中的冠心病、心绞痛、心力衰竭等，凡是出现胸闷憋气、胸痛、喘息不得卧等特点，皆属于该病范围。现代医学治疗冠心病除常规扩管、抗血小板等治疗外，常可应用介入治疗手段，但在实际临床中，部分患者因各种原因不能进行介入治疗，应用西药不能完全缓解症状，而祖国医学在治疗胸痹中有着独特的见解及很好的疗效。

张云祥医师师从于全国名老中医许彭龄教授。他从事中医临床、教学工作30余年，临床擅长治疗消化道和心血管系统疾病。在临床中张云祥医师根据《金匮要略》中所论述的胸痹心痛的病机，即“阳微阴弦”，以温阳为主，并加以补肾治疗，临床中取得一定疗效。笔者有幸跟随张云祥医师学习，受益匪浅，现将其治疗胸痹经验简介如下。

张云祥医师认为：胸痹的病因病机多因素体阳虚，寒邪入侵，寒邪伤阳，胸阳不振，加之寒凝气滞，血行不畅，瘀血内生，痹阻胸阳，而成胸痹；或因年迈体虚，阳气渐衰，心阳不振，加之饮食不当、情志失调引起的血瘀、痰浊、气滞，而致心脉痹阻发为胸痹。所以临床治疗中强调以温通阳气为主，再辅以扶正、理气、活血、化痰。而胸痹心痛虽病位在心，然心肾相交，水火既济，肾阳隆盛，则心阳振奋，鼓动有力，血行畅通[1]。肾为先天之本，水火之宅，内藏真阴，心血依赖于肾精化生而补充；又内寄元阳，为一身阳气之源。临床发病患者多年过半百，年过半百则肾气渐衰，肾阳虚衰，不能鼓舞心阳，而致心阳不振，血行不畅，瘀血内生，心脉痹阻，发为胸痹。因此在胸痹的治疗中还应重视补肾固本。

1 典型病例

病例1：李某，女，62岁，2010年3月11日初诊：胸憋闷痛2年余。平日四肢欠温，乏力气短、大汗出，腰膝酸软，舌质淡白、无瘀斑、苔薄，脉沉细。心电图显示：ST段Ⅱ导，Ⅲ导、aVF降低0.05 mV。提示心肌供血不足，冠心病。药用：乌附子12 g，生芪 30 g，五味子 10 g，桂枝 12 g，茯苓 30 g，山甲 9 g，炙甘草9 g，鹿角片15 g。7剂，每日1剂，水煎服。3月18日二诊：服药后患者胸憋闷痛、气短稍有减轻，出现纳差，夜寐欠安，舌质暗、苔薄白腻。上方加生麦芽30 g，酸枣仁15 g，丹参20 g，7剂。3月25日三诊：患者胸憋气短症状明显缓解。继用前方7剂，每日1剂，以巩固疗效。

按：该病例属阳气虚衰，治宜益气温阳，活血通络。该患者以阳气虚为主，阳气不足则寒从中生，故以补肾温阳为法，方中以附子、鹿角胶为主药，起补火助阳、散寒止痛、补肾益精之功；因伴有汗出明显，加用黄芪可以益气固表敛汗；而茯苓性味甘淡平，归心脾肾经，可以健脾安神。复诊时考虑患者脾气亏虚，健运失司，故予生麦芽健脾和胃，且同补气药合用，可使补而不滞；用丹参归心、心包、肝经，性苦微寒，可以加强活血化瘀之效，并起养血安神之功。

病例2：王某，女，69岁，2011年7月5日初诊：胸憋闷痛、心慌明显10年余。此次病情加重前，曾因饮食不节，出现腹泻数日，现胸闷痛及心慌明显，喘息不得卧，面青唇紫，形寒肢冷，舌质淡白、舌底脉络迂曲，舌边有瘀斑、苔薄，脉沉细数。心电图显示：心房纤颤，T波V3、4、5、6导倒置。提示心肌供血不足，心房纤颤。药用：乌附子12 g，鹿角片30 g，生芪30 g，五味子 15 g，桂枝 9 g，茯苓 30 g，山甲 12 g，炙甘草 9 g，柏子仁 15 g，煅龙骨15 g，煅牡蛎15 g，丹参30 g，7剂，每日1剂，水煎服。7月12日二诊： 胸憋闷痛、心悸明显减轻，纳呆，大便溏，每日3～5次，口干，舌质淡、苔薄白、脉沉细滑。上方加沙参15 g，扁豆12 g，荷叶9 g，7剂。7月19日三诊：患者胸憋气短、心悸症状基本缓解，大便溏症状消失。继用前方7剂，每日1剂，以巩固疗效。

按：辨证属阳气虚衰，瘀血内停明显。治益气温阳，活血通络。患者发病前期因腹泻而耗气伤津，诱发胸痹。患者虽发病于夏季，本应为阳气极盛，但因久病，阳气亏虚明显，故方中仍以补肾温阳为主，重用附子及鹿角胶，并配以炙甘草、桂枝、山甲；而五味子可以生津止泻，故加大药量。久病阳气衰弱，不能温养心脉，故患者心悸明显，方中配合生龙牡，以安神定悸。心阳不足日久，因鼓动无力，血气行滞，瘀血内生，故该患者血瘀明显，方中重用丹参加强活血化瘀。复诊时考虑患者就诊时间为夏季，患者纳呆便溏为伤于暑湿，脾失健运，肠胃失和，传化失司，故加用扁豆及荷叶以健脾化湿、清暑利湿，因泄泻明显，恐伤及阴津，故加用沙参养胃生津。

病例3：任某，女，67岁，2011年11月9日初诊：胸憋闷痛20年余。现胸闷如窒而痛，气短喘促，动则汗出，肢体沉重，形体肥胖，面色苍白，形寒肢冷，舌质淡暗、有瘀斑、苔薄白腻，脉细滑。心电图显示：V4、5、6ST段压低0.1 mV。药用： 乌附子12 g，五味子 12 g，桂枝 12 g，薤白 18 g，山甲 9 g，炙甘草 9 g，鹿角片 30 g，川芎 12 g，红花 12 g，丹参 30 g，7 剂，每日 1 剂，水煎服。11月16日二诊： 胸憋闷痛未见明显减轻，胸部疼痛以刺痛为主，双下肢浮肿，舌质淡暗、有瘀斑、苔薄白腻，上方加生芪30 g，血竭15 g，7剂。11月23日三诊：患者胸憋气短、心悸症状基本缓解。继用前方7剂，每日1剂，以巩固疗效。

按：辨证为阳气亏虚，痰浊壅滞。予以温阳益气，化痰通络。患者久病，心阳不足，瘀血内生，加之形体肥胖，而胖人多痰湿，痰浊盘踞，胸阳失展，阻滞脉络，发为胸痹。故重用附子、鹿角胶温阳补肾的同时，方中加用薤白，该药性味辛温，温通胸阳，以畅痹着之气，化痰通阳，行气止痛。另予丹参、红花、川芎共起活血祛瘀，行气通络之功。复诊时考虑气虚失运，水湿内停，故加用生芪利水消肿；而血竭归心肝经，专入血分，可以活血散瘀止痛，以加强活血通络之功效。

2 讨论

总结上述3个病例，所用方药多有相似之处，其基本药味组成由附子、鹿角片、桂枝、山甲、炙甘草、五味子6味药组成，以补肾温阳，活血通络为主要治法，补中有通，通中有补，标本兼治。方中以附子为主药，起回阳救逆，大补命门真火之效，并可以逐除风寒湿邪，上能温补心阳，下可治命门火衰，能温一身之阳，凡阳虚者均可用。《本草正义》提到：“附子，本是辛温大热，其性善走，故为通行十二经纯阳之要药，外则达皮毛而除表寒，里则达下元而温痼冷，彻内彻外，凡三焦经络，诸脏诸腑，果有真寒，无不可治”[2]。附子为毛茛科植物乌头的子根加工品，现代临床用附子救治急性心肌梗死所致的休克、低血压、冠心病及风心病等，取得很好疗效[3]。患者年已六旬，肾阳亏虚，故见腰膝酸软，方中加以鹿角片温补肾阳，该药为血肉有情之品，温补肾阳较之草木无情之物优矣，故重用该药。心与肺同居胸中，心主血脉，肺主气、司呼吸，肺 “朝百脉”，能促进心行血之作用，当肺失宣肃时，可影响心行血的功能，导致血行不畅，瘀血内生，从而痹阻心脉，出现胸闷胸痛。桂枝辛甘温，归心肺膀胱经，故方中佐用桂枝，以起辛散温通，助阳复脉之功。瘀血是胸痹的重要病理产物，活血化瘀法治疗胸痹疗效确切。本方中加用穿山甲活血通络，该药性咸，微寒，归肝胃经，有活血通络之功，较之草木类药物通窜力强。《本草从新》中描述“善窜，专能行散，通经络，达病所”。胸痹日久，阳损及阴，造成阴阳两虚，故加五味子，因其性酸温，归肺肾心经，有宁心安神、生津敛汗之功；汗为心之液，当心气不足时，因固摄无力，胸痹病人往往伴有汗多，加用该药有敛汗固阳之效。而炙甘草与附子同用可以调和诸药、缓和药性，同时有缓急止痛、补气健脾之功，故加少许炙甘草。张云祥医师在治疗胸痹的临床实践中，深刻理解到在临床治疗中应以温阳补肾为主扶正治本；因可以并见阴寒、血瘀、痰浊、气滞等标实，所以针对其阴寒、血瘀、痰浊、气滞的不同，分别配伍辛温散寒、活血化瘀和泄浊豁痰、理气止痛治标；另外，在治疗过程中，注意不仅要标本兼治，还应分清虚实标本的主次，在疾病的缓解期应以治疗本虚为主，而急性期则应加大标实的治疗力度，最终达到去邪不伤正，扶正不滞邪。

[1] 代国方，杨素娟.胸痹心痛从“通”论治体会[J].中医研究，2011，1（24）：55.

[2] 梅颖，杨卫平.附子治疗胸痹、心痛证方剂配伍分析[J].贵阳中医学院学报，2009，4（31）：11.

[3] 王龙虎，杜杰，周海燕，等.附子炮制研究进展[J].中国现代中药，2007，9（8）：28.

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2095-0616（2012）12-78-02

2012-04-23）